PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTASIK
Jalan Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Cot Goh, Kode Pos 23362, Telp. (0651) 7556407, email: puskesmas.montasik@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

CEKLIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi/Ambulans layak jalan

2 Petugas yang mendampingi

3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat Rujukan

5 Perlengkapan Alat Rujukan

6 Kepastian penerimaan pasien dari RS

7 Lain-lain

Montasik,.............................

Petugas

(..................................)