ALUR ADMINISTRASI PENJAMIN MASKIN KEBIDANAN

Pasien Kebidanan Rawat Inap dengan rencana penjamin maskin

Keluarga pasien melengkapi persyaratan penjamin maskin ke Dinas Kesehatan KBB :

1. FOTOKOPI KARTU KELUARGA
2. SKTM(SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU)
3. SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DALAM BDT/DTKS
4. SURAT KETERANGAN TIDAK AKTIF KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN(PBI,APBN.APBD)DAN TIDAK MEMPUNYAI
TUNGGAKAN
5. SURAT RUJUKAN DARI PKM ATAU SURAT KETERANGAN DIRAWAT
6. TAGIHAN BIAYA SEMENTARA BILA SUDAH MASUK RS
7. FOTO RUMAH
8. FOTO PASIEN DIKETAHUI RT,RW DAN DESA
9. SURAT KETERANGAN/BUKTI TIDAK TERDAfTAR SEBAGAI PESERTA JKN/KIS(PCARE)
10. SURAT PERNYATAAN DIATAS MATERAI YG MENYATAKAN SANGGUP MEMBAYAR PEMBIAYAAN DARI DINAS
KESEHATAN
11. SURAT TANDA DAFTAR BPJS(MENUNGGU KEAKTIFAN)

Surat Pernyataan Pembiayaan Persalinan dari Dinas Kesehatan KBB diserahkan kepada
Verifikator Maskin Kebidanan (Unit Klaim JKN RSUD Cililin) maksimal 3 x 24 jam hari kerja.

Admin Ruangan Kebidanan mengecek Kembali kelengkapan persyaratan penjamin maskin.

Admin Ruangan Kebidanan merinci tarif pelayanan sesuai jumlah plafon, rincian tarif biaya yang
telah melebihi plafon maskin dirinci secara terpisah.

Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, berkas pasien diserahkan ke Kasir, yang kemudian
akan di rekapitulasi oleh Verifikator Maskin Kebidanan (Unit Klaim JKN RSUD Cililin) setiap 1 x
24 jam hari kerja.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jalan Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin, Kab. Bandung Barat

RINCIAN BIAYA KEBIDANAN

No Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………….
DPJP : ……………………………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………………………………………….
Tanggal Keluar : ……………………………………………………………………………………………….

No Pelayanan Tarif
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH

Petugas RS

…………………………………….