FORMULIR KD-RS

Form KD/RS-DBD
PEMBERITAHUAN TERSANGKA/PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
RS/PUSKESMAS*) : .................................................
KAB/KOTA*):..................................................PROPINSI:........................................................

Kepada Yth
Dinas Kesehatan Kab/Kota...............................
di .....................................................................
bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien.
No. Rekam Medik
: ...............................
Nama
: ...............................
Umur
: ............................ Tahun/Bulan
Jenis Kelamin
: L/P*)
Nama Orang Tua/KK : ...............................
Alamat Rumah
: Jl.....................................................................
No. Telp/HP: ...........................................
Rt................Rw/Rk...............kelurahan/desa.....................................
Kecamatan ...................................................
Tanggal Mulai Sakit : ..........................................
Tanggal mulai dirawat/diagnosis dibuat : ..............
Keadaan penderita saat ini: hidup / meninggal *)

DD
DBD
Dengue)
DSS
Syndrome)

Hasil Pemeriksaan LAB

Jumlah Trombosit terendah
Nilai Hematokrit terendah
Nilai Hematokrit tertinggi
Jumlah leukosit terendah
Uji serologis

DIAGNOSA AWAL **)

Tersangka DBD
(Demam Dengue)
(Demam
Berdarah
(Dengue

Shock

DIAGNOSA AKHIR **) Tanggal: .................

Tersangka DBD
DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue)
DSS (Dengue Shock Syndrome)
Keadaan penderita saat pulang : hidup / meninggal*)

......................,........................20..
DIREKSI / KEPALA .....................

(.......................................)

Formulir Pengambilan Data Penelitian

I.

Identitas Pasien
No. MR
Tanggal Masuk RS / Jam
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Berat Badan (kg)
Tempat di rawat
terjadi

II.

saat

1. Laki laki
2. Perempuan
pertama

Manajemen Balans Cairan

1. Kekurangan cairan
Penilaian
Tanpa Dehidrasi

1. UGD
2. PICU
3. Bangsal

Keadaan umum

Baik, sadar

Dehidrasi Ringan
Sedang
Gelisah, rewel

Mata

Normal

Cekung

Air Mata
Mulut dan Indah
Rasa haus

Ada
Basah
Minum biasa

Tidak ada
Kering
Haus, ingin minum
banyak

Turgor Kulit

Kembali cepat

Kembali lambat

2. Kelebihan Cairan / 24 jam

Cairan Resusitasi Cairan Masuk
Cairan Keluar
Kristaloid :
Jumlah
cc
a. RL
(cc/kgbb/x)
b. NaCL 0,9%
Koloid
Jumlah
cc
a. HAES
(cc/kgbb/x)
b. Albumin 5%
Alasan dihentikannya resusitasi cairan
Sudah teratasi
Tidak respon cairan secara klinis
Ditemukan tanda overload
1 jam setelah
Pre - resusitasi
resusitasi
Takikardia
Takikardia
HR (x/menit) Normal
Normal
Bradikardia
Bradikardia
Kekuatan
Tateraba/lemah
Tateraba/lemah
Kuat
Kuat
Nadi
Dingin
Dingin
Ekstrimitas
Hangat
Hangat

Dehidrasi Berat
Lese, lunglai atau
tidak sadar
Sangat
cekung
dan kering
Kering
Sangat kering
Malas
minum
atau tidak bisa
minum
Kembali sangat
lambat
IWL
cc
cc

Hari 1
Takikardia
Normal
Bradikardia
Tateraba/lemah
Kuat
Dingin
Hangat

CRT (detik)
TD (mmHg)
GCS
Diueresis
Suhu
SpO2 (%)
JVP
Ronkhi basah
Irama gallop
Hepatomegali

<2
>3

<2
>3
/

Ya
Tidak
> 37,5
36,5 37,5
< 36,5
<92
>92
Meningkat
Normal
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

<2
>3
/

Ya
Tidak
> 37,5
36,5 37,5
< 36,5
<92
>92
Meningkat
Normal
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

/
Ya
Tidak
> 37,5
36,5 37,5
< 36,5
<92
>92
Meningkat
Normal
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

III.

Disseminated itnravascular coagulation (DIC)

<50x109/L
Platelet
<100x109/L
IV.
Hasil Laboratorium
>100/109/L
Kuat Sebelum resusitasi cairan Setelah resusitasi
(jam......)
(jam.....)
Penanda fibrin
Sedang
Hb (g/dl)
Tidak ada
Leukosit (/ul)
>6 detik
Trombosit
(/ul)
Waktu
prothombin
3 6 detik
Hematokrit (%) <3 detik
(g/dl)
LevelGDS
fibrinogen
<1.0g/L
pH
>1.0g/L
PCO2 (mmHg)
PO2 (mmHg)
SaO2 (%)
Na (Meq/L)
K (Meq/L)
Cl (Meq/L)
Ca(Meq/L)
Albumin (g/dl)
Laktat (mmol/L)

cairan