FORM/RSCM/YANMED/027

RS CIKARANG MEDIKA
JL.KH FUDHOLI NO.78 KARANG ASIH, CIKARANG UTARA – BEKASI
TELP.021 - 29568832, 021 - 8902210, FAX.021 – 29568831
E-mail : rscikarangmedika5@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : / SKK – RSCM / / 20

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :............................................................... Pria / Wanita

Umur :............... thn. BB :............... Kg. TB :.................. Cm

Golongan Darah :.......................... Buta Warna / Tidak Buta Warna

Pada pemeriksaan kami hari ini ternyata dalam keadaan sehat / tidak mempunyai cacat.

Keterangan ini untuk .................................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum.

Bekasi, ................................... 20........

Dokter Pemeriksa

(.............................................)
 FORM/RSCM/YANMED/027

RS CIKARANG MEDIKA
JL.KH FUDHOLI NO.78 KARANG ASIH, CIKARANG UTARA – BEKASI
TELP.021 - 29568832, 021 - 8902210, FAX.021 – 29568831
E-mail : rscikarangmedika5@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: / SKS – RSCM / /

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................... Pria / Wanita

Umur : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

...............................................................................................

Perlu beristirahat karena sakit, selama : ............... ( ............ ) hari

Terhitung tanggal : .............................. s/d .................................

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Bekasi, ............................... 20......

Dokter Pemeriksa

(............................)