Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : / SKK – RSCM / / 20

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :............................................................... Pria / Wanita

Umur :............... thn. BB :............... Kg. TB :.................. Cm

Golongan Darah :.......................... Buta Warna / Tidak Buta Warna

Pada pemeriksaan kami hari ini ternyata dalam keadaan sehat / tidak mempunyai cacat.

Keterangan ini untuk .................................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum.

Bekasi, ................................... 20........

Dokter Pemeriksa

(.............................................)

Anda mungkin juga menyukai