UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS HILIWETO GIDO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN NIAS
Jalan Pancasila No.32 Hiliweto Kecamatan Gido
Email : puskesmashiliwetogido@gmail.com
Kode Pos : 22871

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA

TANGGAL LAHIR/ UMUR

ALAMAT

NO. KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS

ADA TIDAK ADA
1. Transportasi rujukan
Sebutkan:……………………
2. Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan:…………………….
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat persetujuan rujukan

5. form rujukan + resume

6. Menghubungi RS rujukan
7. Jaminan / asuransi kesehatan
Sebutkan :………………
8. Keluarga yang medampingi
9. Obat- obatan :
1.
2.
3.
4.

Hiliweto Gido,

Ttd Petugas

( )