KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872

GERMAS
Nomor YP.02.01/11/4610/2021 30 Desember 2021
Sifat Biasa
Lampiran Satu berkas
Hal Pemberitahuan terkait Proses
Perizinan UTD

Yth.
1- Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi, Kabupaten/Kota
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota
Se-lndonesia

Dalam rangka proses perizinan Unit Transfusi Darah (UTD) sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14
Tahun 2021, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Dalam perizinan UTD terdapat 2 (dua) jenis, meliputi:
a. Perizinan UTD yang berdiri mandiri maka proses izinnya diperoleh melalui
sistem OSS-RBA (KBLI 86903. Aktivitas Pelayanan Penunjang Kesehatan).
b. Perizinan UTD sebagai bagian unit pelayanan rumah sakit milik pemerintah/
pemerintah daerah maka proses sertifikat standarnya diperoleh melalui
permohonan kepada kepala daerah yang berwenang sesuai dengan kelas
kemampuan pelayanan UTD (diluar sistem OSS-RBA, termasuk katagori Untuk
Menunjang Kegiatan Berusaha/ UMKU).
2. Kewenangan perizinan UTD terdiri dari:
a. UTD kelas pratama dan madya di bawah kewenangan kabupaten/kota.
b. UTD kelas utama di bawah kewenangan provinsi.
3. Khususnya kegiatan penilaian kesesuaian UTD dalam rangka verifikasi
pemenuhan persyaratan perizinan UTD melalui sistem OSS-RBA, dinas kesehatan
provinsi atau kabupaten/kota dapat memohon hak akses turunan sistem OSS-RBA
untuk verifikasi kepada Dinas Penanaman Modal dan PTSP provinsi atau
kabupaten/kota setempat sesuai kewenangan dalam perizinan UTD. ~
4. Setelah dilakukan verifikasi perizinan UTD (poin 1.a.), Tim Penilai akan
menyiapkan data teknis perizinan untuk UTD yang hasil verifikasinya telah
disetujui. Untuk keseragaman, kami sampaikan contoh template 1 tentang lampiran
data teknis Perizinan UTD (terlampir).

Selanjutnya...
 2

Selanjutnya, Tim Penilai yang memiliki hak akses dalam sistem OSS-RBA akan mengunggah/
upload data teknis tersebut ke dalam sistem sebagai dokumen lampiran Izin UTD yang hasil
verifikasinya telah disetujui.
5. Setelah dilakukan verifikasi perizinan UTD (poin 1.b.), untuk UTD yang hasil verifikasinya telah
disetujui maka akan diterbitkan dokumen Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD di
RS Pemerintah sesuai kelas kemampuan pelayanan yang diusulkan. Untuk keseragaman, kami
sampaikan contoh template 2 tentang Sertifikat Standar yang dimaksud (terlampir).
Contoh lampiran surat ini juga dapat diunduh melalui link:
https://bit.ly/DataTeknisPerizinanUTD. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person:
dr. Aina Fatiya (ponsel 082111560860) atau Yuli Nazlia Sidy,S.Kep.,Ners.,MKM. (ponsel
085288812869).

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih.

Direktur、 hatan,

Prof. dr. ^TSp.THT-KL(K),

NIP 1962 MARS
Tembusan :
1. Deputi Bidang
Pengembangan Iklim F
2. Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan
 Lampiran Surat.
Nomor : YP .02.01/11/4610/2021
Tanggal: 30Desember 2021

Contoh Template 1

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN:...........................(17 digit)

Lampiran berikut memuat data teknis [Izin Unit Transfusi Darah (UTD) kelas pratama/ Izin Unit Transfusi Darah (UTD)
kelas madya/ Izin Unit Transfusi Darah (UTD) kelas utama] sebagai berikut:
1. Status Permohonan :[Baru/ Perpanjangan/ Perubahan]
2. Nama UTD :[Nama UTD]
3. Jenis Kelas Kemampuan :[UTD kelas Pratama/ Madya/ Utama]
Pelayanan UTD
4. Alamat UTD :[Alamat tempat berlokasi UTD berada]
5. Kepala UTD :[Nama Dokter/ Dokter Spesialis sebagai Kepala UTD
yang ditunjuk]
Nomor Surat Izin Praktik Kepala :[Nomor Surat Izin Praktik milik Kepala UTD]
6.
UTD
7. Nomor Ponsel Kepala UTD :[Nomor Ponsel milik Kepala UTD]
Contoh Template 2

GUBERNUR/ BUPATI/ WALIKOTA.........................

SERTIFIKAT STANDAR PENETAPAN PENYELENGGARAAN
UTD KELAS...................................DI RS PEMERINTAH
NOMOR:............................

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Gubernur/ Bupati/ Walikota menerbitkan
Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan Unit Transfusi Da rah (UTD) Kelas [Pratama/ Madya/ Utama] kepada:

1. Nama Pemilik Rumah Sakit (RS) ................

2. Nama RS
3. Nomor Izin RS
4. Alamat RS

5. Nama UTD
6. Kepala UTD
7. Nomor Surat Izin Praktik (SIP)
Kepala UTD
8. Nomor Ponsel Kepala UTD

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Kode Pos:...................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

......................................................................................

Setelah dilakukan penilaian kesesuaian UTD pada tanggal ........................................, dengan ini UTD dinyatakan telah
terverifikasi memenuhi persyaratan sesuai standar. Atas dasar hal tersebut, penyelenggaraan UTD kelas [Pratama/ Madya/
Utama] di RS Pemerintah dapat berlaku efektif. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar tersebut di atas wajib menjalankan
kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Masa berlaku sertifikat ini selama 5 (lima)
tahun sejak tanggal diterbitkan.

Diterbitkan tanggal:...................................

Gubernur/ Bupati/ Walikota ....

 Ttd & stempel

NAMA LENGKAP
Format cara penulisan untuk data teknis di atas adalah sebagai berikut:
• Ukuran Kertas: A4
• Margin Atas/ Bawah: 2,5 Cm
• Margin Kiri/ Kanan: 1,5 Cm
• Font Style: Arial
• Ukuran Font Judul/ Title: 13 Pt
• Ukuran Font Isi: 11 Pt