PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Jln. Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

Nomor : 445 /......./ VI / 2021

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum sebagai staf medis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
Di Tempat

Dengan hormat.

Mengenai permohonan dr. ……… sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis
Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter
dengan alasan
.
1. Sebagai Kompentensi Dokter Umum

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Kwandang,,
Ketua Sub Komite Kredensial

V
NIP.198409292014121002

dr. Zulkarnain Tambunan, M.Ked (OG), Sp.OG

NIP.
Anggota :
1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu