PANITIA SELEKSI

CALON ANGGOTA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA

MASA JABATAN TAHUN 2017-2022
Kementerian Sekretariat Negara, Gedung 1 Lantai 2, Jl. Veteran No. 18, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3840554, Fax. (021) 3840554, Email: panselmk@setneg.go.id

Pas foto 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 Nomor KTP

3 Nomor NPWP

4 Profesi saat ini

5 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

6 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

7 A g a m a/Kepercayaan

8 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

9 Alamat a. Jalan
rumah
10 b. Kelurahan / Desa

11 c. Kecamatan

12 d. Kabupaten / Kota

13 e. Propinsi

14 Nomor Telepon

15 Alamat E-Mail
*) Coret yang tidak perlu
 PANITIA SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA
MASA JABATAN TAHUN 2017-2022
Kementerian Sekretariat Negara, Gedung 1 Lantai 2, Jl. Veteran No. 18, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3840554, Fax. (021) 3840554, Email: panselmk@setneg.go.id

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH/
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJASAH TEMPAT DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/
PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 S1

5 S2

6 S3

2. Kursus/Pelatihan di Dalam dan Luar Negeri

IJASAH/ TANDA
LAMANYA
NAMA/ LULUS/ SURAT
NO TGL/BLN/THN S/D TEMPAT
KURSUS/PELATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN

1 2 3 4 5
 PANITIA SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA
MASA JABATAN TAHUN 2017-2022
Kementerian Sekretariat Negara, Gedung 1 Lantai 2, Jl. Veteran No. 18, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3840554, Fax. (021) 3840554, Email: panselmk@setneg.go.id

III. RIWAYAT PEKERJAAN DAN PENGALAMAN ORGANISASI

1. Riwayat Pekerjaan
NAMA
NO JABATAN INSTANSI KURUN WAKTU
PEKERJAAN

1 2 3 4 5

2. Pengalaman Organisasi Sosial/Politik

KEDUDUKAN DALAM
DALAM TH.
NO NAMA ORGANISASI ORGANISASI TEMPAT
S/D TH.
SOSIAL/ POLITIK

1 2 3 4 5
 PANITIA SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA
MASA JABATAN TAHUN 2017-2022
Kementerian Sekretariat Negara, Gedung 1 Lantai 2, Jl. Veteran No. 18, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3840554, Fax. (021) 3840554, Email: panselmk@setneg.go.id

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
/ PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN DI DALAM BIDANG USAHA, BIDANG HUKUM, DAN ATAU BIDANG

EKONOMI

No Jabatan Tahun Institusi/Organisasi Keterangan

1 2 3 4 5
 PANITIA SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA
MASA JABATAN TAHUN 2017-2022
Kementerian Sekretariat Negara, Gedung 1 Lantai 2, Jl. Veteran No. 18, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3840554, Fax. (021) 3840554, Email: panselmk@setneg.go.id

VI. KARYA TULIS/MAKALAH/KEGIATAN YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG

USAHA, BIDANG HUKUM DAN ATAU BIDANG EKONOMI DALAM 3 TAHUN
TERAKHIR YANG RELEVAN DENGAN TUGAS DAN FUNGSI KPPU

NO KARYA TULIS/ KEGIATAN TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4
 PANITIA SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA
MASA JABATAN TAHUN 2017-2022
Kementerian Sekretariat Negara, Gedung 1 Lantai 2, Jl. Veteran No. 18, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3840554, Fax. (021) 3840554, Email: panselmk@setneg.go.id

VII. REFERENSI

Sebutkan 3 nama pemberi referensi yang dapat dikontak oleh Panitia Seleksi untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut.

ORGANISASI/ ALAMAT EMAIL

NO NAMA KETERANGAN
INSTITUSI DAN KONTAK

1 2 3 4 5

VIII. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TANGGAL
TEMPAT TANGGAL
NO NAMA PERKAWIN PEKERJAAN
LAHIR LAHIR
AN

1 2 3 4 5 6

2. A n a k
JENIS TEMPAT TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6
 PANITIA SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA
MASA JABATAN TAHUN 2017-2022
Kementerian Sekretariat Negara, Gedung 1 Lantai 2, Jl. Veteran No. 18, Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3840554, Fax. (021) 3840554, Email: panselmk@setneg.go.id

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan

1 2 3 4

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan

1 2 3 4

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia diproses secara hukum dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................

Yang membuat,

Materai Rp. 6.000,-

( ........................................ )