PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RANCAH UPTD PUSKESMAS RANCAH
Alamat: Jln. Kesehatan no 17 Rancah Tlp. (0265) 740220 Alamat: Jln. Kesehatan no 17 Rancah Tlp. (0265) 740220
e-mail : Puskesmas.Rancah@gmail.com e-mail : Puskesmas.Rancah@gmail.com
Kode Pos : 46387 Kode Pos : 46387

CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA : NAMA :
TANGGAL LAHIR / UMUR : TANGGAL LAHIR / UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
CEKLIS CEKLIS
NO KELENGKAPAN RUJUKAN NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 Transportasi Rujukan, 1 Transportasi Rujukan,

sebutkan……………………… sebutkan………………………

2 Petugas yang mendampingi 2 Petugas yang mendampingi

3 Keluarga yang mendampingi 3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat persetujuan rujukan 4 Surat persetujuan rujukan

5 Form serah terima pasien dan monitoring 5 Form serah terima pasien dan monitoring
selama rujukan selama rujukan

6 Menghubungi Rumah Sakit tujuan 6 Menghubungi Rumah Sakit tujuan

7 Jaminan/ asuransi Kesehatan 7 Jaminan/ asuransi Kesehatan

8 Hasil Lab 8 Hasil Lab

9 Obat-obatan 9 Obat-obatan

Rancah, 2023 Rancah, 2023

(.....................................................) (.....................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCAH UPTD PUSKESMAS RANCAH
Alamat: Jln. Kesehatan no 17 Rancah Tlp. (0265) 740220 Alamat: Jln. Kesehatan no 17 Rancah Tlp. (0265) 740220
e-mail : Puskesmas.Rancah@gmail.com e-mail : Puskesmas.Rancah@gmail.com
Kode Pos : 46387 Kode Pos : 46387

CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA : NAMA :
TANGGAL LAHIR / UMUR : TANGGAL LAHIR / UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
CEKLIS CEKLIS
NO KELENGKAPAN RUJUKAN NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA

1 Transportasi Rujukan, 1 Transportasi Rujukan,

sebutkan……………………… sebutkan………………………

2 Petugas yang mendampingi 2 Petugas yang mendampingi

3 Keluarga yang mendampingi 3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat persetujuan rujukan 4 Surat persetujuan rujukan

5 Form serah terima pasien dan monitoring 5 Form serah terima pasien dan monitoring
selama rujukan selama rujukan

6 Menghubungi Rumah Sakit tujuan 6 Menghubungi Rumah Sakit tujuan

7 Jaminan/ asuransi Kesehatan 7 Jaminan/ asuransi Kesehatan

8 Hasil Lab 8 Hasil Lab

9 Obat-obatan 9 Obat-obatan

Rancah, 2023 Rancah, 2023

(.....................................................) (.....................................................)