Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN/BULAN :

JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN

NO DESA/KELURAHAN KETERANGAN
KUNJUNGAN DITINDAK
KUNJUNGAN DITINDAK LANJUTI MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
KLINIK LANJUTI
KLINIK SANITASI "KUSADES" SARAN SANITASI "KUSADES" SARAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

....................,..........................
MENGETAHUI/ MENYETUJUI SANITARIAN PUSKESMAS/PELAKSANA
KEPALA PUSKESMAS

............................................... ...............................................

Anda mungkin juga menyukai