PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN/BULAN :
NO DESA/KELURAHAN KETERANGAN
KUNJUNGAN DITINDAK
KUNJUNGAN DITINDAK LANJUTI MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
KLINIK LANJUTI
KLINIK SANITASI "KUSADES" SARAN SANITASI "KUSADES" SARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH
....................,..........................
MENGETAHUI/ MENYETUJUI SANITARIAN PUSKESMAS/PELAKSANA
KEPALA PUSKESMAS
............................................... ...............................................