.

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEBUT
Jln.Jendral Sudirman Ohoi Debut, Kec. Manyeuw

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

Bulan :

Tidak
Dilaku Dilaku
No Uraian kan kan Keterangan
1. .Memantau lingkungan kerja:
(Sanitarian):
1a Memantau semua ruangan, gedung dan
. halaman untuk dapat membuat jadwal
pemeliharaan lingkungan kerja.
1b Membuat jadwal pemantauan sesuai
. identifikasi lingkungan kerja, yaitu
jadwal pemeliharaan ruangan, gedung
dan halaman
1c. Mengkoordinasikan dengan bagian
ruangan
1. Menginformasikan jadwal ke petugas
d terkait
2. Melaksanakan Pemeliharaan sesuai
jadwal
(Petugas kebersihan/ pelaksana
kebersihan)
2a Menerima informasi jadwal pemantauan
. lingkungan fisik/ kebersihan ruangan/
halaman setiap bulan dari Sanitarian
2b Melaksanakan kebersihan sesuai
. jadwal.
3. Sanitarian dan Koordinator Unit :
3a Menerima informasi telah dilaksanakan
. pemeliharaan lingkungan.
3b Memantau atau melakukan pengawasan
. pelaksanaan pemantauan lingkungan
 fisik tempat kerja.

3c. Jika pemantauan lingkungan fisik

sudah sesuai maka menanda tangani
checklist pemantauan lingkungan
kerja.
3d Jika pemantauan lingkungan fisik tidak
. sesuai, maka meminta untuk
dilaksanakan ulang.
JUMLAH

Compliance rate (CR) %.

Pelaksana/ Auditor

------------------