PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CARITA UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang Jl. Raya Sumur Dawa KM 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang
Kode Pos 42264 E-mail : puskesmas.carita@gmail.com Kode Pos 42264 E-mail : puskesmas.carita@gmail.com

Carita, ………..................... 20 …..……

Carita, ………..................... 20 …..……
Alergi Obat : Tidak /Ya
Alergi Obat : Tidak /Ya
R/ R/

No. RM : ……………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………… No. RM : ……………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………..
Nama Dokter : …………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………..
Nama Dokter : ………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang Jl. Raya Sumur Dawa KM 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang
Kode Pos 42264 E-mail : puskesmas.carita@gmail.com Kode Pos 42264 E-mail : puskesmas.carita@gmail.com

Carita, ………..................... 20 …..…… Carita, ………..................... 20 …..……

Alergi Obat : Tidak /Ya Alergi Obat : Tidak /Ya

R/ R/

No. RM : …………………………………………………………… No. RM : ……………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………..
Nama Dokter : …………………………………………………………. Nama Dokter : …………………………………………………………..

FORMULIR TELAAH RESEP FORMULIR TELAAH RESEP

NO SKRINING RESEP YA TIDAK NO SKRINING RESEP YA TIDAK
A SKRINING ADMINISTRASI A SKRINING ADMINISTRASI
 1 Nama : 1 Nama :
2 Tgl. Lahir / Umur : 2 Tgl. Lahir / Umur :
3 Tanggal Resep : 3 Tanggal Resep :
4 Nama Pemeriksa : 4 Nama Pemeriksa :
5 Parap Pemeriksa : 5 Parap Pemeriksa :
A SKRINING FARMASETIK A SKRINING FARMASETIK
1 Nama : 1 Nama :
2 Bentuk Sediaan : 2 Bentuk Sediaan :
3 Kekuatan Dosis : 3 Kekuatan Dosis :
4 Jumlah Obat : 4 Jumlah Obat :
5 Aturan Pakai : 5 Aturan Pakai :
6 Cara Penggunaan : 6 Cara Penggunaan :
C SKRIING KLINIK C SKRIING KLINIK
1 Alergi Obat : 1 Alergi Obat :

Penyiapan Racik Etiket Kemas

Penelaah Penyiapan Racik etiket Kemas Penelaah

(…………….…..) (……………...)
Indikator mutu Indikator mutu
Materi edukasi Farmasi respon Time Pelayanan Obat Pasien Materi edukasi Farmasi respon Time Pelayanan Obat Pasien
Penyerahan Waktu Obat No.HP Penyerahan Waktu No.HP
Resep Selesai Resep Obat
1. Penggunaan Obat Selesai
1. Penggunaan Obat

2. Cara Penyimpanan
2. Cara Penyimpanan

FORMULIR TELAAH RESEP FORMULIR TELAAH RESEP

NO SKRINING RESEP YA TIDAK NO SKRINING RESEP YA TIDAK
A SKRINING ADMINISTRASI A SKRINING ADMINISTRASI
1 Nama : 1 Nama :
2 Tgl. Lahir / Umur : 2 Tgl. Lahir / Umur :
3 Tanggal Resep : 3 Tanggal Resep :
4 Nama Pemeriksa : 4 Nama Pemeriksa :
5 Parap Pemeriksa : 5 Parap Pemeriksa :
A SKRINING FARMASETIK A SKRINING FARMASETIK
1 Nama : 1 Nama :
2 Bentuk Sediaan : 2 Bentuk Sediaan :
3 Kekuatan Dosis : 3 Kekuatan Dosis :
4 Jumlah Obat : 4 Jumlah Obat :
5 Aturan Pakai : 5 Aturan Pakai :
6 Cara Penggunaan : 6 Cara Penggunaan :
C SKRIING KLINIK C SKRIING KLINIK
1 Alergi Obat : 1 Alergi Obat :

Penyiapan Racik etiket Kemas Penelaah Penyiapan Racik etiket Kemas Penelaah

(…………….…..) (……………..)
Indikator mutu Indikator mutu
Materi edukasi Farmasi respon Time Pelayanan Obat Pasien Materi edukasi Farmasi respon Time Pelayanan Obat Pasien
Penyerahan Waktu Obat No.HP Penyerahan Waktu No.HP
Resep Selesai Resep Obat
1. Penggunaan Obat Selesai
1. Penggunaan Obat

2. Cara Penyimpanan
2. Cara Penyimpanan