DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELAL

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAE

PUSKESMAS PANGKALAN KURAS PUSKESMAS PANGKALAN KUR
Jl.Lintas Timur Sorek Satu - Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Telp. (0761) 492059 Jl.Lintas Timur Sorek Satu - Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Te
Email : bludpuskesmaspangkalankuras@gmail.com Kode Pos : 28382 Email :bludpuskesmaspangkalankuras@gmail.com Kode Pos

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIU

NAMA PASIEN : TANGGAL : NAMA PASIEN : TANGGAL

UMUR : DOKTER : UMUR : DOKTER
ALAMAT : ALAMAT :
NO. RM : NO. RM :

DARAH RUTIN KIMIA DARAH DARAH RUTIN KIMIA DAR

HB KOLESTEROL HB
LEUKOSIT GLUKOSA PUASA LEUKOSIT
LED GLUKOSA SEWAKTU LED
TROMBOSIT ASAM URAT TROMBOSIT
ERITROSIT ERITROSIT
HITUNG JENIS LEUKOSIT HITUNG JENIS LEUKOSIT

URINE RUTIN BAKTERIOLOGI URINE RUTIN BAKTERIO

SEDIMEN URINE BTA SEDIMEN URINE
TES KEHAMILAN MALARIA TES KEHAMILAN
NARKOBA FILARIA NARKOBA

SEROLOGI SEROLOGI
GOL DARAH GOL DARAH
WIDAL WIDAL
HBSAG HBSAG
HIV HIV
SPHILIS SPHILIS
Petugas yang Meminta Petug

(……………………………..…) (…………
N PELALAWAN
M DAERAH
N KURAS
elalawan Telp. (0761) 492059
m Kode Pos : 28382

RATORIUM

NGGAL :
KTER :

KIMIA DARAH
KOLESTEROL
GLUKOSA PUASA
GLUKOSA SEWAKTU
ASAM URAT

BAKTERIOLOGI
BTA
MALARIA
FILARIA

Petugas yang Meminta

(……………………………..…)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAW
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAER
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS PUSKESMAS PANGKALAN KURA
Jl.Lintas Timur Sorek Satu - Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Telp. (0761) 492059 Jl.Lintas Timur Sorek Satu - Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Telp. (076
Email : bludpuskesmaspangkalankuras@gmail.com Kode Pos : 28382 Email : bludpuskesmaspangkalankuras@gmail.com Kode Pos : 283

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN : PEMBAYARAN : NAMA PASIEN : PEMBAYARAN

UMUR : RUJUKAN DARI : UMUR : RUJUKAN DAR
ALAMAT : NO. REGISTER : ALAMAT : NO. REGISTER
TANGGAL : TANGGAL :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN NO JENIS PEMERIKSAAN
1 DARAH RUTIN HBSAG NEGATIF 1 DARAH RUTIN HBSAG
HEMOGLOBIN PR: 12-16 g/dl HIV NEGATIF HEMOGLOBIN PR: 12-16 g/dl HIV
LK: 14-16 g/dl SIFILIS NEGATIF LK: 14-16 g/dl SIFILIS
BUMIL: 11-14 g/dl GOLONGAN DARAH A/B/AB/O BUMIL: 11-14 g/dl GOLONGAN DARAH
LEUKOSIT 4000 - 10000 10³/ul 3 KIMIA DARAH LEUKOSIT 4000 - 10000 10³/ul 3 KIMIA DARAH
MCH/HER 27.0 - 34.0 g/dl KOLESTEROL mg/dl MCH/HER 27.0 - 34.0 g/dl KOLESTEROL
MCHC/KHER 31.0 - 37.0 g/dl GULA PUASA mg/dl MCHC/KHER 31.0 - 37.0 g/dl GULA PUASA
TROMOBIT 150 - 400 10³/ul GULA SEWAKTU mg/dl TROMOBIT 150 - 400 10³/ul GULA SEWAKTU
ERYTROSIT PR: 4.0 - 5.0 10³/ul ASAM URAT mg/dl ERYTROSIT PR: 4.0 - 5.0 10³/ul ASAM URAT
LK: 4.5 - 5.5 10³/ul 4 PARASITOLOGI LK: 4.5 - 5.5 10³/ul 4 PARASITOLOGI
LED PR: ˂ 15 ml/jam MALARIA NEGATIF /LP LED PR: ˂ 15 ml/jam MALARIA
LK: ˂ 10 ml/jam FILARIA NEGATIF /LP LK: ˂ 10 ml/jam FILARIA
HEMATOKRIT PR: 40 - 50 % 5 BAKTERIOLOGI HEMATOKRIT PR: 40 - 50 % 5 BAKTERIOLOGI
LK: 45 - 55 % BTA NEGATIF /LP LK: 45 - 55 % BTA
CLOTHING TIME 5 - 14 MENIT TCM NON REAKTIF CLOTHING TIME 5 - 14 MENIT TCM
BLEDDING TIME 1 - 3 MENIT 6 URINE RUTIN BLEDDING TIME 1 - 3 MENIT 6 URINE RUTIN
DIFTEL WARNA KUNING DIFTEL WARNA
BAS 0-3 % PH 5-7 BAS 0-3 % PH
EOS 1-3 % BJ 1.015 - 1.030 EOS 1-3 % BJ
BTG 2-6 % PROTEIN NEGATIF BTG 2-6 % PROTEIN
SEG 50 - 70 % BILIRUBIN NEGATIF SEG 50 - 70 % BILIRUBIN
LIM 20 - 40 % GLUKOSA NEGATIF LIM 20 - 40 % GLUKOSA
MON 2-8 % KETON NEGATIF MON 2-8 % KETON
2 SEROLOGI 7 SEDIMEN URINE 2 SEROLOGI 7 SEDIMEN URINE
WIDAL TITER ERITROSIT 0-3 /LP WIDAL TITER ERITROSIT
S. TIPHY O <160 LEUKOSIT 5 - 10 /LP S. TIPHY O <160 LEUKOSIT
S. PARATIPHY AO <160 EPITEL POSITIF (+) /LP S. PARATIPHY AO <160 EPITEL
S. PARATIPTHY BO <160 KRISTAL NEGATIF /LP S. PARATIPTHY BO <160 KRISTAL
S. PARATIPHY CO <160 8 TES KEHAMILAN NEGATIF S. PARATIPHY CO <160 8 TES KEHAMILAN
S. TIPHY H <160 9 NARKOBA NEGATIF S. TIPHY H <160 9 NARKOBA
S. PARATIPHY AH <160 10 RAPID TEST COVID 19 NON REAKTIF S. PARATIPHY AH <160 10 RAPID TEST COVID 19
S. PARATIPHY BH <160 S. PARATIPHY BH <160
S. PARATIPHY CH <160 S. PARATIPHY CH <160
Petugas yang Memeriksa

(……………………………..…)
ELALAWAN
DAERAH
N KURAS
wan Telp. (0761) 492059
ode Pos : 28382

IUM

PEMBAYARAN :
RUJUKAN DARI :
NO. REGISTER :

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
A/B/AB/O

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

NEGATIF /LP
NEGATIF /LP

NEGATIF /LP
NON REAKTIF

KUNING
5-7
1.015 - 1.030
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF

0-3 /LP
5 - 10 /LP
POSITIF (+) /LP
NEGATIF /LP
NEGATIF
NEGATIF
NON REAKTIF

Petugas yang Memeriksa

(……………………………..…)
 KARTU STOK REAGEN LABOR KARTU STOK REAGEN LABOR
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS PUSKESMAS PANGKALAN KURAS

NO TGL STOK AWAL MASUK KELUAR SISA TGL ED NO TGL STOK AWAL MASUK KELUAR SISA TGL ED
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS PUSKESMAS PANGKALAN KURAS
Jl.Lintas Timur Sorek Satu - Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Telp. (0761) 492059 Jl.Lintas Timur Sorek Satu - Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Telp. (0761) 492059
Email : bludpuskesmaspangkalankuras@gmail.com Kode Pos : 28382 Email :bludpuskesmaspangkalankuras@gmail.com Kode Pos : 28382

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN : TANGGAL : NAMA PASIEN : TANGGAL :

UMUR : NO TELP : UMUR : NO TELP :
JK : JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. RM : NO. RM :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

RAPIT ANTIGEN NEGATIF RAPIT ANTIGEN NEGATIF

PEMERIKSA PEMERIKSA

(……………………………..…) (……………………………..…)