PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS BENUA

Jl. PorosBenua – AndooloKomp. Perkantoran, Kec. Benua

MONITORIN RUJUKAN

Nama : No Rm :.....

Jenis kelamin :( ) laki – laki ( ) perempan

Umur :

Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN

KONDISI KONDISI DALAM KONDISI

AWAL PERJALANAN TEMPAT
RUJUKAN
 AIRWAY
 BRAETHING
 CIRCULATION
 TD
 NADI
 St 02
 GCS
E V M E V M E V M

KONDISI SPESIFIK

KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPY

MENGETAHUI, BENUA,..

( ................................... ) ( ................................. )
( Perawat Penerima ) ( Perawat Penerima )