PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SILO 1
Alamat : Jln. A. Yani No.154 Sumberjati – Silo Telp. (0331) – 521169 Jember
KODE POS : 68184

Monitoring selama rujukan

Nama : No RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN KONDISI DI

KONDISI DALAM TEMPAT
KONDISI AWAL
PERJALANAN RUJUKAN
* Airway
* Breathing
RR
* Circulation
TD
Nadi
SpO2
GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK
TINDAKAN/ TERAPI
KONDISI KLINIS

Mengetahui, Jember,

(.................................) (................................)
( Perawat Penerima ) ( Perawat Perujuk )