DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Nama : Nomor RM :
Jenis Kelamin : Laki-Laki ( ) Perempuan ( )
Umur :
Alamat :
Perkembangan Pasien
─ Airway
─ Breathing
RR
─ Circulation
Tensi
Nadi
SpO2
─ GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:
KONDISI SPESIFIK
Mengetahui,
Perawat Penerima Perawat Perujuk