Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA

FORM MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama : Nomor RM :
Jenis Kelamin : Laki-Laki ( ) Perempuan ( )
Umur :
Alamat :

Perkembangan Pasien

KONDISI DALAM KONDISI TEMPAT


KONDISI AWAL
PERJALANAN RUJUKAN

─ Airway
─ Breathing
RR
─ Circulation
Tensi
Nadi
SpO2
─ GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK

KONDISI KLINIS TINDAKAN /TERAPI

Mengetahui,
Perawat Penerima Perawat Perujuk

Anda mungkin juga menyukai