PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS FEONDARI
Jln. Kaliwajo – Wololangga

MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

NOMOR RM :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR/ UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

Keadaan umum pasien :

Kesadaran : ☐CM ☐ Apatis ☐Somnolen ☐Delirium ☐ Soporus coma ☐Coma

Pernapasan : ☐ spontan ☐ Dengan bantuan O2 : liter/menit

Pasien menggunakan : ☐ Ambubag ☐ Kateter ☐ Lain-lain……………………

PERKEMBANGAN PASIEN

HARI/ TANDA- KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT

TANGGAL TANDA PERJALANAN RUJUKAN
JAM VITAL
TD
N
RR
S
SPO2
GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK

JAM KELUHAN PASIEN SELAMA RUJUKAN TINDAKAN/TERAPI

Feondari,

Petugas yang menerima Petugas yang merujuk

……………………………………… ………………………………………