PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja. Kode Pos 97111. Telp (0911) 3820894. Email : pkmwaihaong3@gmail.com

MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama : No. RM :
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
 Airway
 Breathing /RR
 Circulation
 TD
 Nadi
 SaO2
 GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Mengetahui, Ambon,………..,………….

(Perawat Penerima) (Perawat Rujuk)