Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS NGALI
Jl. Sultan Alauddin desa Ngali Kec Belo Kab Bima 84173
Email: puskesmasngali@gmail.com

FORM MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama : No.RM :

Umur :

Jenis Kelamin:Alamat :

Tanggal di rujuk :

Perkembangan Pasien

A B C resusitasi Kondisi awal Kondisi dalam Kondisi di tempat


perjalanan rujukan
Airway
Breathing/RR
Circulation/N,TD
GCS(E,V,M)

Kondisi spesifik

Kondisi klinis Tindakan /Terapi

Petugas penerima Petugas perujuk

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai