SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RES

RUMAH SAKIT KARITAS WEETEBUL

JENIS KELAMIN / UMUR

NO NAMA DIAGNOSA
L P

1 By Marselinus mone tetanus neonatorum, sepsis 28 HARI

Cm: 101471 neonatal awitan dini
respiratori distres ec
neonatal pneumoni
ompalitis
2 by Arlonpianus Bulu RDS ec susp pneumonia dd 8 HARI
Cm; 104290 sepsis neonatal seizure
susp meningitis rahturiol
dd perdarahan intrakranial
dd tetanus neonatorum
klinis sepsis neonatal awitan
dini

18
19
20
21
22
23

CATATAN: 1. DIAGNOSA DIISI PAKAI KODE ABCD DAN SETERUSNYA (SESUAI KASUS DISAMPING)
2. KOLOM RIWAYAT KASUS DAN GEJALA KLINIS BISA DIISI HASIL LAB DAN HASIL ANAMNESIS D
 SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RESPON
RUMAH SAKIT KARITAS WEETEBULA

ALAMAT LENGKAP RIWAYAT KASUS

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR
GEJALA KLINIS

bahuwa wera, homba kodi kejang demam 09/06/22 26/6/22

lahir ditolong dukun
tali pusat dipotong
dengan bambu

kbappa, mangganipi. Kodi utara kejang demam

gagal napas 02/09/22 03/09/22
lahir ditolong dukun
tali pusat dipotong
dengan bambu

RUSNYA (SESUAI KASUS DISAMPING)

BISA DIISI HASIL LAB DAN HASIL ANAMNESIS DOKTER
 CARA KELUAR
23 KASUS
A Diare Akut / GEA
HIDUP/ seijin dokter B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
meninggal H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
 FORM PELAPORAN INSIDEN KERACUNAN
1.  Nama Rumah Sakit :
2. Alamat : Telp:
3. Tanggal Melapor :

NO. ASPEK DAN DETAIL

1 PROFIL PELAPOR
a. Tanggal Kejadian
b. Nama Pelapor
c. Status Pelapor* Tenaga Medis Keluarga Korban
d. Jumlah Korban 1 >1
2 DATA DAN KONDISI PASIEN
a. Nama Pasien

b. Jenis Kelamin L P
c. Umur
d. Alamat
e. Anamnesis

f. Keluhan Utama

g. Riwayat Medis Pasien Sebelumnya (bila ada)

h. Kesadaran Ya Tidak Tidak diketahui

i. Hemodinamik Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Urine
j. Tanda Klinik Bau Khas
Kondisi Pupil
KLB KERACUNAN PANGAN (tidak diisi bila tidak terjadi KLB)
a. Jumlah Korban >1
b. Kelompok Penyebab Makanan Napza Kimia
Gigitan Ular Gigitan Anjing dll
c. Rute Pemaparan
JENIS KEGIATAN/ACARA PADA SAAT KERACUNAN
3
a. Alamat Lokasi
b. Jenis Kegiatan

c. Lokasi Tempat Tinggal Sekolah Lainnya

4 JENIS KERACUNAN:
a. Pangan yang dikonsumsi bila intoksikasi akibat pangan Jenis Pangan (Isikan di bawah ini)
(isikan di bawah ini)

5 Gejala
a. Gejala Awal

b. Gejala yang menonjol (dalam %)

c. Rentang Masa Inkubasi

Petugas

Nama & Tanda Tangan