PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE

A. IDENTITAS
1 Nama Penderita :
2 Umur / Jenis Kelamin :
3 Alamat :
4 Pekerjaan :
5 Nama KK :
6 Sekolah :
7 Tgl PE :
8 Tgl Masuk RS :
9 Tgl Keluar RS :
Kondisi :
a. Sehat
b. Meninggal Dunia ( Tgl ……………………………………………….. )

B Riwayat Sebelum Sakit :* Coret yang tidak perlu

1. Sebelum sakit yang sekarang apakah penderita pernah tinggal / berkunjung ke daerah lain ? Jika ya,
nama daerah yang di kunjungi ……………………………..Tgl berkunjung………………………s/d……………………………
2. Apakah dalam kurun waktu 2 minggu terakhir ada anggota keluarga atau orang lain yang menginap
lebih dari satu hari ? ( ya / tidak )
3. Pemeriksaan Penderita panas / tersangka DBD dalam keluarga

Tanda Perdarahan Uji Kesimpulan

No Nama Penderita Umur ( ptekie,Epistaksis, Torniq
BAB Cair ) uet Tersangka DBD
Pend panas

C. Pemeriksaan Jentik - Jentik ( Larva Aedes Aegypty ) di rumah Penderita dan Sekitarnya
Tempat Penampungan Air Jmlh
Wadah Berisi Pend y
No Nama KK Tempayan Jmlh Pend Jmlh Pend
Bak Mandi air/dispenser Genangan Lainya di
rawat Pns Y blm Pns Y ada
/Pot Bunga Air Hujan di Rawat Jentik
Ditemukan jentik Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

Kesimpulan
1. Di Lakukan Fogging ( Ya / tidak )
2. Container Indeks = Jml Container Positif x 100 % =……………………………..%
Jml Container di periksa

Penanggung Jawab

Ns. Marda Wira, S.Kep

Nip : 19861126 201903 2 001