Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UKUI
Jl. Lintas Timur – Ukui, KecamatanUkui, Kabupaten Pelalawan, Provinsi Riau
Call Center : 0823-1070-0075, KodePos : 28388, e-mail : puskesmasukui@gmail.com

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama : Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir : Diagnosa :

No.RM : Alamat :

No TTV 5’ 10′ 15′ 10′ 15′ 20′ 25′ 30′ 35′ 40′ 45′ 50′ 55′ 60′ 65′ 70′ 75′ 80′ 85′ 90′

TD

HR

RR

GCS

SpO2

Pelaksana Monitoring

( )

Anda mungkin juga menyukai