PEMERINTAHAN KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBAMBAN I
Jl. Blok-A Desa Sarimulya Sebamban I, Kec. Sungai Loban. Kab Tanah Bumbu.
Telp. 081348295725. Email : Puskesmassebamban1@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

No. RM : Tgl. Lahir / Umur :

Nama : Alamat :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Alergi :

Riwayat Tumbuh Kembang :

Riwayat Psikologis :

Riwayat Sosial Ekonomi :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran : Nadi : x/menit BB : kg
GCS (EVM) : / / Suhu : °C TB/PB : cm
Tensi : / mmHg Pernafasan : x/menit BMI :

STATUS GENERALIS
KEPALA
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
LEHER

THORAX
Paru :

Jantung :

ABDOMEN

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS

INSTRUKSI MEDIS

Lumajang, …………………… Jam :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………..)