PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
NAMA PASIEN :
ASAL PASIEN : POLI UMUM/KIA/POSBINDU/POSYANDU LANSIA/PUSTU/PROLANIS
BULAN
GEJALA TB
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT
BATUK
DEMAM
PENURUNAN BB
KERINGAT MALAM
GEJALA EKSTRA PARU :
1. Pembesaran Kelenjar
Getah Bening
2. Perubahan /
Deformitas Tulang /
Sendi
HASIL SKRINING :
Terduga TB
Tidak Terduga TB
TINDAK LANJUT :
Uji Dahak
Rujuk
Pengobatan
BULAN
GEJALA TB
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT
BATUK
DEMAM
PENURUNAN BB
KERINGAT MALAM
GEJALA EKSTRA PARU :
1. Pembesaran Kelenjar
Getah Bening
2. Perubahan /
Deformitas Tulang /
Sendi
HASIL SKRINING :
Terduga TB
Tidak Terduga TB
TINDAK LANJUT :
Uji Dahak
Rujuk
Pengobatan
/GIZI KURANG *
NOV DES
/GIZI KURANG *
NOV DES