Materi Inti 4

Tata Laksana TB-HIV

 Tujuan
Setelah mengikuti materi ini, peserta latih
dapat:
1. Menjelaskan kolaborasi TB HIV di layanan
2. Melakukan tata laksana layanan HIV pada
pasien TB
3. Melakukan tata laksana layanan TB dan HIV
pada ODHA
Epidemiologi
Respon Imun terhadap Infeksi HIV

Kumar, Abbas, Aster. Robbins and Cotran pathologic basis of diseases. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: hlm 247.
Respon Imun terhadap Infeksi TB

Kumar, Abbas, Aster. Robbins and Cotran pathologic basis of diseases. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: hlm 372.
 Perjalanan Penyakit TB-HIV
– TB yang tidak diobati:
– 50% meninggal
– 30% sembuh sendiri
– 20% penyakit kronis menular

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk teknis
tatalaksana klinis ko-infeksi TB-HIV. Jakarta. 2012
‘Dangerous-Couple’ Model TB-HIV

Shankar EM, Vignesh R, Ellegard R, Barathan M, Chong YK, Bador MK, et al. HIV-Mycobacterium tuberculosis co-infection: a ‘danger-couple
model’ of disease pathogenesis. Pathog Dis. 2014; 70: hlm. 110-8.
Capaian Indikator Utama TB-HIV Indonesia

Indikator Target Capaian

Persentase pasien TB tahu status HIV 50% (2018) 37% (2018)
Persentas pasien TB dengan HIV positif 100% (2018) 40% (2018)
mendapat ARV
Persentase ODHA diskrining TB 100% (2019) 85% (2019)
Persentase ODHA mendapatkan Terapi 40% (2019) 15% (2019)
Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Pokok Bahasan 1: Kolaborasi TB HIV di Layanan

Diskusikan:
1. Apa tantangan di dalam memastikan semua
pasien TB dites HIV?
2. Apa tantangan di dalam memastikan semua
pasien TB dengan HIV positif mengapatkan ARV?
3. Apa tantangan di dalam memastikan ODHA
mendapatkan TPT?
4. Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi
tantangan tersebut?
 Aktivitas Kolaborasi TB-HIV
Sebagai respons terdapatnya epidemi ganda HIV dan TB, Kementerian Kesehatan
sejalan dengan rekomendasi WHO melakukan upaya terdiri atas 12 aktivitas kolaborasi
TB/HIV:
A. Membentuk mekanisme kolaborasi antara program TB dan HIV/AIDS
A.1. Pokja TB-HIV
A.2 Surveilans HIV pada pasien TB
A.3. Perencanaan bersama TB-HIV
A.4. Monitoring dan evaluasi

B. Menurunkan beban TB pada ODHA

B.1. Intensifikasi penemuan kasus TB
B.2. Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
B.3. Pengendalian infeksi TB

C. Menurunkan beban HIV pada pasien TB

C.1. Konseling dan tes HIV
C.2. Pencegahan HIV dan IMS
C.3. Pengobatan preventif dengan kotrimoksasol (PPK)
C.4. Perawatan, dukungan dan pengobatan HIV
C.5. Menyediakan ART bagi pasien ko-infeksi TB-HIV
 Memastikan Adanya Mekanisme
Kolaborasi/Koordinasi TB-HIV di Fasyankes

Untuk melaksanakan kegiatan TB-HIV, pada tingkat layanan kesehatan dapat dibentuk
mekanisme kolaborasi/koordinasi TB-HIV yang dapat berupa pembentukan tim TB-HIV
yang padu dan terdiri dari Tim DOTS, Tim HIV dan unsur manajemen dan ditentukan
ketua dari Tim TB-HIV tersebut. Sebagai contoh Tim TB-HIV tersebut dapat terdiri atas:

Wadir Pelayanan/Komite Medik (RS), Kepala Puskesmas, Dokter, Perawat, Petugas

Laboratorium, Petugas Farmasi, Konselor, Manajer kasus, Kelompok pendukung,
Petugas pencatatan & pelaporan, Petugas kesehatan lainnya

Tim TB-HIV ini melakukan koordinasi rutin terkait hal-hal berikut:

– Membangun dan memperkuat sistim rujukan internal dan eksternal diantara pelayanan TB
dan HIV serta unit terkait lainnya.
– Melakukan monitoring dan evaluasi cakupan pasien antara lain terkait indikator utama
kolaborasi TB-HIV.
– Melakukan koordinasi dengan mitra di luar layanan, misalnya LSM atau layanan lain untuk
memastikan keberlanjutan tindak lanjut pasien termasuk keberlanjutan pengobatan baik ART
dan OAT.
Pokok Bahasan 2: Tata Laksana Layanan HIV Pada pasien TB
Skrining HIV pada Semua Pasien TB
• Permenkes no. 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan: pasien TB merupakan salah satu populasi
untuk dilakukan skrining HIV.
• Contoh komunikasi meminta tes HIV pada pasien TB:

“Banyak pasien TB juga terinfeksi HIV. Pada pasien dengan TB dan

HIV, perlu diberikan pengobatan baik pengobatan TB dan juga
pengobatan HIV. Pengobatan tidak akan berhasil jika hanya
diberikan salah satu. Dengan demikian, sangat penting bagi semua
pasien TB dilakukan tes HIV dan mengetahui status HIVnya. Kami
akan lakukan tes HIV pada Bapak/Ibu ya, agar kami dapat
melakukan tatalaksana dengan lebih baik.”
Terapi untuk Pasien TB-HIV

Regimen ARV yang diberikan pada pasien dengan ko-infeksi TB HIV:

TDF+3TC+EFV 1 kali tiap malam
atau
TDF+3TC+DTG dengan penambahan tablet DTG dengan jarak 12 jam
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

 Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya

 Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg )
 Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB
 Jika menggunakan dolutegravir dosis 2 x 50 mg

Semua pasien TB yang terdiagnosis HIV mendapatkan:

- Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
- Antiretroviral (ARV)
- Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksasol (PPK).
Pokok Bahasan 3: Tata Laksana Layanan TB pada ODHA
Diagnosis TB dan TB Resistan Obat
 Pengobatan TB

1.Pengobatan TB Sensitif obat

a.Pengobatan TB dewasa
Memakai OAT lini satu :
Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
diberikan pada pasien:
1. TB paru baru terkonfirmasi bakteriologis,
2. TB paru baru terdiagnosis klinis,
3. TB ekstra paru
 Terapi TB Aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-) dengan OAT
lini satu:
Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 atau
2(HRZE)/4(HR)
3. Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi
paradoksikal (IRIS)

Pada ODHA dianjurkan pada fase lanjutan

menggunakan dosis HR tiap hari
 Respons terhadap terapi anti TB
 Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatif
 Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE
daripada RZHE/RH
 Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-
HIV
 Memperpanjang pemberian R ?
 Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

 Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4
Atypical
PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
 Terapi ko-infeksi TB-HIV
Masalah terapi:
• Adherence / jumlah pil banyak
• Efek toksisitas yang tumpang tindih
– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
• Interaksi obat
– Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
• ‘Paradoxical worsening’ TB
– Reaksi Immune reconstitution
– Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB
– Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
 6. Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
 TB Immune reconstitution
 Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata
2-3 minggu setelah memulai ART akibat
meningkatnya respons inflamasi

 Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi

paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi
sus. saraf pusat, artritis
 Terapi Pencegahan Tuberkulosis

• Dibandingkan dengan populasi dengan HIV negatif, ODHA memiliki

risiko 20 kali lebih besar untuk sakit TB1.
• Secara global, TB aktif merupakan penyebab kematian utama pada
ODHA2. Pada tahun 2018, TBC menyebabkan 251.000 kematian
pada ODHA dan sekitar sepertiga dari semua kematian ODHA1.
• Bukti ilmiah yang ada saat ini menunjukkan bahwa TPT menaikkan
tingkat kelangsungan hidup (survival) pada ODHA ketika dalam
pengobatan ART3.
• Penelitian observasional kohort di 4 Rumah Sakit (RSHS, RS Marzuki
Mahdi, RSCM, RS Persahabatan) pada tahun 2021-2016,
menunjukkan bahwa TPT dengan menggunakan regimen INH
selama 6 bulan terbukti menurunkan risko ODHA mengalami TBC
sebesar 75%.
Alur tata laksana pemberian TPT
 Regimen TPT (1)
Jika tidak ada kontraindikasi TPT, maka dapat diberikan salah
satu dari regimen berikut ini:

INH setiap hari selama 6 bulan (6H)

• Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu
yang sama (pagi, siang, sore atau malam) saat perut kosong
(1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan).
• Pada pasien dengan gizi buruk atau infeksi HIV, diberikan
Vitamin B6 dengan dosis 25 mg per hari atau 50 mg selang
sehari atau 2 hari sekali.
• Tidak tersedianya vitamin B6 tidak menjadi hambatan
untuk memulai TPT.
 Regimen TPT (2)
INH dan Rifapentine
• 3HP adalah paduan obat Isoniazid dan Rifapentine yang dikonsumsi
sekali seminggu selama 3 bulan.
• Beberapa studi menunjukan bahwa tingkat toksisitas 3HP lebih
rendah dibandingkan dengan PP INH. Meskipun harga obat
rifapentin mahal, paduan ini dianggap lebih cost effective karena
memiliki durasi pengobatan yang lebih singkat dan tingkat
penyelesaian pengobatan yang lebih tinggi.
• 3HP dapat diberikan kepada pasien HIV yang menjalani pengobatan
ARV yang umum digunakan kecuali Nevirapine dan golongan
protase inhibitor. ARV seperti efavirenz atau dolutegravir aman
digunakan tanpa adanya perubahan dosis.
Pencatatan dan Pelaporan TB-HIV (1):
Ikhtisar Keperawatan
Pencatatan dan Pelaporan TB-HIV (2):
Ikhtisar Follow-Up
SIHA 2.0
SIHA 2.0
 Pencatatan dan Pelaporan TB-HIV (3):
TB 01 (Depan)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :
Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak ……………………………..
Kontak erat dengan anak, sebutkan
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
 Pencatatan dan Pelaporan TB-HIV (4):
TB 01 (Belakang)
Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri

Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain

………………… …………………

I. TAHAP AWAL : *)

KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB

* Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Kab/ Kota ……………………………………………… Tanggal dianjurkan Tes Tgl. Tes Hasil Tes* (R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
* Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif
Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

Putus Berobat (Lost to

Meninggal follow up) Tidak dievaluasi Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
 Pencatatan dan Pelaporan TB-HIV (5):
Kartu TPT
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01 P
INDONESIA/ 2015

KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes :

Kreteria Pengobatan Pencegahan :

Anak < 5 Tahun Kasus Indeks

ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Nama

Pemeriksaan Lain-lain: Alamat

Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________ No.Reg TB

Parut BCG: Ya Tidak Pemeriksaan Bakteriologis

Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
 Peran Tenaga Kesehatan
 Peran nakes HIV
 Skrining TB pada semua pasien HIV setiap kunjungan
 Diagnostik TB atau merujuk ke poli TB
 Memastikan profilaksis TB pada pasien HIV tanpa TB
 Memastikan semua ODHA mendapat ARV dengan
adherence yang baik
 Melakukan PPI TB
 Berkoordinasi dengan tim TB memastikan semua pasien
HIV yang terduga TB mendapatkan tindak lanjut
 Peran Tenaga Kesehatan
 Peran nakes TB
 Melakukan PITC pada semua kasus TB
 Memastikan pasien TB-HIV mendapatkan OAT dan ARV
 Memberikan profilaksis cotrimoxazole pada kasus TB-HIV
 Melakukan PPI TB
 Melakukan tracing kontak TB
 Berkoordinasi dengan tim HIV memastikan semua pasien
TB dengan HIV mendapatkan ART