RM.

16

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84, Telp ( 0341 ) 311 002, Kecamatan PAGAK
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG- 65168
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
ALERGI : NOMOR REKAM MEDIS
–

NAMA : ............................................................. KK : ................................................

NIK : AYAH : ................................................
TEMPAT & TGL LAHIR : .......................... , ....... / ........ / ........... IBU : ................................................
JENIS KELAMIN :  Laki – Laki  Perempuan

PEKERJAAN : .............................................................
AGAMA :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  ....................
PENDIDIKAN :  SD  SMP  SMA  Diploma  S1/ S2/ S3  Tidak Tamat SD
ALAMAT : ......................................... RT. .......... RW. ........
STATUS :  UMUM  JKN PBI  JKN NON PBI
NO. JKN :

TGL ANAMNESA TERAPI

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Psikososial :
PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda Vital
- Tensi : mm/ Hg - Suhu : °C

- Nadi : kali/ menit - Pernafasan : kali/menit

ASUHAN PERAWAT/ BIDAN/ GIZI/
 Tinggi Badan : cm - Berat Badan : kg KONSELING DAN EDUKASI

 Kepala/ Leher : A/ I/ C/ D :

 Thorax
- Pulmo :

- Cor :
 Abdoment :

 Extremitas :

 Status Lokalis :
 Planning Diagnosa :

 Diagnosa :