PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

RSUD TAPAN
Jln. Tapan – Padang Kec. Basa Ampek Balai Tapan (Kode Pos : 25673)
Email : rsudtapan@gmail.com

ASUHAN GIZI
NO RM : NAMA : JENIS KELAMIN :
RUANGAN : TGL LAHIR : DIAGNOSA MEDIS :

DOKTER YANG MERAWAT : TANGGAL :

ASESSMENT
ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : Kg TB : Cm BBI : Kg IMT : Kg/m2
BB Est : Kg TB Est : Cm LLA : Cm
STATUS GIZI : Buruk kurang normal lebih obesitas
ANTROPOMETRI ANAK
BB : Kg TB : Cm LLA : Cm
BBI : Kg
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
STATUS GIZI : Buruk kurang normal lebih obesitas
BIOKIMIA
Normal
Bermasalah……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
FISIK/KLINIS
Normal
Bermasalah……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT GIZI
Dahulu :
Pola makan teratur Ada alergi makanan : …………………………………………………………………………………..
Susunan menu seimbang Pola makan tidak teratur : ……………………………………………………………………………………
Diberikan ASI Susunan menu tidak seimbang : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Tidak diberikan ASI : ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Lain-lain :…………………………………………………………………………………………………….

Sekarang :
Nafsu makan Baik Kurang
Sulit menelan Sulit mengunyah Mual Muntah
Diet Parenteral, berupa : ……………………………………………………………………………………………………
Enteral Oral NGT Lain-lain
Berupa : ……………………………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PERSONAL
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi DM Jantung Stroke lain-lain …………………………………….
Riwayat penyakit sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

Diet : Frekuensi : BM : Route :

Tujuan diet :

Kebutuhan gizi :

MONITORING DAN EVALUASI