No RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Gender :

FORMULIR CATATAN ASUHAN GIZI

Ruang/ BED : ...................... Diagnosa Medis : ......................
Dokter : ......................
ASSESMENT GIZI
RIWAYAT PASIEN Umur : .......... th Jenis Kelamin : L/P Etnik/Agama : ................. Kemampuan Baca : Bisa/Tidak
Pekerjaan : ................................ Pendidikan : TS/SD/SMP/SMA/PT Peran dalam Keluarga : .............................

Riwayat Medis/Kesehatan : .....................................................................Riwayat Sosial Ekonomi : ................................................

RIWAYAT MAKANAN Alergi Makanan : .............................. Ketidaksukaan Makan : .....................................
Pantangan Makanan : ....................................... Pengalaman Diet/Konseling Sebelumnya :
Ada / Tidak
Kebiasaan Makan : ................................................
Bila ada .......................................................

ANTROPOMETRI BB saat ini :..........KG BBI : ..........KG PB/TB : .........CM IMT :........ kg/m2 Status Gizi : ..............
Riwayat Penurunan BB BB Biasanya :..........KG Penurunan BB : ..........% dalam ........ minggu/bulan
Pengukuran Lainnya LILA :......... CM Tinggi Lutut : ......... CM ULNA : .......... CM
BIOKIMIA TERKAIT GIZI

FISIK KLINIS GIZI Keterbatasan Fisik : .......................................... Mobilitas : Bedrest/Duduk/Berjalan

Nafsu Makan : Baik / Tidak Asites : Ada / Tidak Sesak : Ada / Tidak
Diare : Baik / Tidak Odema : Ada / Tidak Gangguan Menghisap : Ada / Tidak
Mual : Ada / Tidak Kembung : Ada / Tidak Gangguan Menelan : Ada / Tidak
Muntah : Ada / Tidak Konstipasi : Ada / Tidak Gangguan Mengunyah : Ada / Tidak
Makan : Sendiri / dengan Bantuan
TANDA-TANDA VITAL TD:..../..... mmHg Suhu : ......°C Nadi : ...... x/Menit Respirasi : ...... x/Menit
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan Rekomendasi Makanan dan Gizi Preskripsi Diet
Jenis : Bentuk : Cair / Saring /
Lumat /
Kebutuhan Lunak / Biasa

Energi : kkal Rute

Protein : gr Frekuensi
Lemak : gr
KH : gr Jam Pemberian
Cairan : cc
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI
Indikator Evaluasi Pelaksanaan Target

Koordinasi Asuhan

Tanggal : ..................................... Jam : ................... Tanda Tangan dan Nama Dietisien : ....................................................................
Tanggal : ..................................... Jam : ................... Tanda Tangan dan Nama Dietisien : ....................................................................
 Gizi : ..............

............................
............................