Nama :………………………………….

L / P
Tgl Lahir :……………………………………….
No. RM :

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA RAWAT INAP

Diagnosa Medis :
DPJP :
PENGKAJIAN GIZI
A. ANTROPOMETRI
BB / BBI : Kg LILA :
TB : Cm Tinggi Lutut :
IMT / %LILA : Kg/m2 Status Gizi :
B. BIOKIMIA / PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. KLINIK/ FISIK

D. RIWAYAT GIZI
Sekarang
Diet RS :
Recall Asupan : E : P :
L: KH :
Dahulu :
Pola Makan sehari : Makanan utama kali/hari, makanan selingan kali/hari
Alergi makanan :
Konsumsi L. hewani : TP/J/S Ket
Konsumsi L. nabati : TP/J/S Ket
Konsumsi sayur : TP/J/S Ket
Konsumsi buah : TP/J/S Ket
Konsumsi mak. Pokok : TP/J/S Ket
Konsumsi Selingan :
Cara Pemasakan :
Konsumsi minuman :
Ket. Lain-lain :
E.RIWAYAT PERSONAL
Kebiasaan OR : kali/minggu, selama : menit/jam
RPD :
 Nama :………………………………….L / P
Tgl Lahir :……………………………………….
No. RM :

RPS :
Ket. Lain-lain :

DIAGNOSA GIZI
Masalah Penyebab Tanda/Gejala

INTERVENSI GIZI
Tujuan Diet :

Prinsip Diet :

Syarat Diet :
Kebutuhan : E: Kkal P: gr
L: gr KH: gr

MONITORING & EVALUASI

KONSELING GIZI

Tanggal Pengkajian:
Ahli Gizi

( )
 Nama :………………………………….L / P
Tgl Lahir :……………………………………….
No. RM :

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Hari ke /
Monitoring Evaluasi Diagnosa Gizi Intervensi Ttd
Tgl
Nama :………………………………….L / P
Tgl Lahir :……………………………………….
No. RM :