DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI INSTALASI GIZI TAHUN 2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama drg. Rista Afriani Fauzia 1 Nama Adhitya Rachma Agustiningrum,A.Md,
2 NIP 200132 2 NIP 190027
3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Bidang Penunjang Medis 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan Kepala Instalasi Gizi
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Gizi

1. PERILAKU KERJA
NO FAKTOR YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN
1.1 Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)
1.2 Integritas 0.00 (Buruk)
1.3 Komitmen 0.00 (Buruk)
1.4 Disiplin 0.00 (Buruk)
1.5 Kerjasama 0.00 (Buruk)
1.6 Kepemimpinan 0.00 (Buruk)
1.7 Menerapkan / bersikap etik dalam menjalankan profesinya 0.00 (Buruk)
1.8 Menunjukkan sikap saling menghargai dalam tim pemberi asuhan 0.00 (Buruk)
Jumlah 0.00
Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)
Bobot ( 30% ) 0

2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
NO FAKTOR YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN
2.1 Asuhan Pasien
Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif 0.00 (Buruk)
Memberikan edukasi ke pasien 0.00 (Buruk)
Memahami Kebutuhan dasar manusia 0.00 (Buruk)
Memahami dan menghargai privasi pasien 0.00 (Buruk)
2.2 Pengetahuan Klinis dan Praktik berbasis bukti
Kemampuan dalam memahami dan melaksanakan identifikasi pasien 0.00 (Buruk)
Kemampuan dalam memahami dan melaksanakan komunikasi efektif 0.00 (Buruk)
Kemampuan melakukan skrining gizi 0.00 (Buruk)
Kemampuan dalam melakukan assemen gizi 0.00 (Buruk)
Kemampuan menegakan diagnosis gizi 0.00 (Buruk)
Kemampuan melakukan konseling gizi pada pasien 0.00 (Buruk)
Kemampuan menentukan Intervensi gizi pasien 0.00 (Buruk)
Kemampuan melakukan Implementasi asuhan gizi pasien 0.00 (Buruk)
Kemampuan melakukan evaluasi gizi pasien 0.00 (Buruk)
Kemampuan dalam memilih, menerapkan dan mengevaluasi standart makanan untuk
0.00 (Buruk)
memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan
Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan catatan asuhan gizi 0.00 (Buruk)
Kemampuan dalam melakukan pengelolaan keamanan dan sanitasi makanan 0.00 (Buruk)
Kemampuan dalam hygiene sebelum dan setelah pelayanan gizi 0.00 (Buruk)
Kemampuan dalam proses MSPM (Manajemen Sistem Penyelenggaraan Makanan) 0.00 (Buruk)
2.3 Praktik Belajar Berbasis Bukti 0.00
Kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan Pasien 0.00 (Buruk)
Kepatuhan terhadap SPO 0.00 (Buruk)
2.4 Hubungan Interpersonal dan Komunikasi 0.00
Komunikasi dengan pasien 0.00 (Buruk)
Komunikasi dengan keluarga pasien 0.00 (Buruk)
Komunikasi verbal dengan sejawat 0.00 (Buruk)
Komunikasi tertulis dengan sejawat 0.00 (Buruk)
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan Gizi 0.00 (Buruk)
2.5 Profesionalisme 0.00
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan profesionalisme 0.00 (Buruk)
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik - praktik etika 0.00 (Buruk)
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesi dan masyarakat 0.00 (Buruk)

Komitmen untuk mengembangkan pelayanan makanan pasien (inovasi, kreatif) serta tanggung
jawab dalam pekerjaan 0.00 (Buruk)

2.6 Praktik Berbasis Sistem 0.00

Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan di rumah sakit 0.00 (Buruk)
Keptuhan dalam pendokumentasian 0.00 (Buruk)
Kepatuhan pendidikan kesehatan 0.00 (Buruk)
Jumlah 0.00
Rata - Rata 0.00 (Buruk)
Bobot ( 30 % ) 0

3. KINERJA KLINIS
NO FAKTOR YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN
 Evaluasi logbook > 50% dilakukan pencatatan
Harian = 100 %
3.1 Penerapan SPK dan RKK 75 (Cukup)
Mingguan = 75 %,
Bulanan = 50 %

Jumlah 75
Bobot ( 40% ) 30

4 HASIL PENILAIAN KETERANGAN

≤ 50 Buruk
TOTAL SCORE 30.0 (Buruk) 51 - 60 Kurang
61 - 75 Cukup
76 - 90 Baik
91 - 100 Sangat Baik
 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama drg. Rista Afriani Fauzia
2 NIP 200132
3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Bidang Penunjang Medis
4 Jabatan
5 Unit Kerja

1. PERILAKU KERJA
NO FAKTOR YANG DI NILAI
1.1 Orientasi Pelayanan
1.2 Integritas
1.3 Komitmen
1.4 Disiplin
1.5 Kerjasama
1.6 Kepemimpinan
1.7 Menerapkan / bersikap etik dalam menjalankan profesinya
1.8 Menunjukkan sikap saling menghargai dalam tim pemberi asuhan
Jumlah
Nilai Rata-rata
Bobot ( 30% )

2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
NO FAKTOR YANG DI NILAI
2.1 Asuhan Pasien
Memberikan edukasi obat ke pasien
2.2 Pengetahuan Klinis dan Praktik berbasis bukti
Kemampuan mengidentifikasi kejadian tidak diharapkan/ sentinel
Kemampuan melakukan telaah resep
2.3 Praktik Belajar Berbasis Bukti
Kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan terhadap SPO
2.4 Hubungan Interpersonal dan Komunikasi
Komunikasi dengan pasien
Komunikasi dalam menerima komplain dari pasien dan keluarga pasien
Komunikasi verbal dengan sejawat
Komunikasi tertulis dengan sejawat
2.5 Profesionalisme
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan profesionalisme
Komitmen menghadiri rapat PPA lain tanpa alasan
Menerima komplain dari atasan mengenai profesionalisme
2.6 Praktik Berbasis Sistem
 Ketepatan telaah resep
Ketepatan telaah obat
Penyediaan obat sesuai fornas
Jumlah
Rata - Rata
Bobot ( 30 % )

3. KINERJA KLINIS
NO FAKTOR YANG DI NILAI

3.1 Penerapan SPK dan RKK

Jumlah
Bobot ( 40% )

4 HASIL PENILAIAN

TOTAL SCORE 30.0

5 PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan

Masukan dari Komite Nakes Lain

Kendal, 04 Januari 2022

Pegawai Yang di Nilai

( Pandhanayu Prabaninggar )
 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

NO II. PEGAWAI YANG DINILAI

ani Fauzia 1 Nama Pandhanayu Prabaninggar
2 NIP 190029
g Penunjang Medis 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Ka. Inst. Farmasi
5 Unit Kerja Farmasi

YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
m pemberi asuhan 0.00 (Buruk)
lah 0.00
ata-rata 0.00 (Buruk)
30% ) 0

YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

0.00 (Buruk)
ti
arapkan/ sentinel 0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)

n 0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)

0.00 (Buruk)
en dan keluarga pasien 0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)

angkan profesionalisme 0.00 (Buruk)

0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
 0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
87.00 (Baik)
lah 0.00
Rata 0.00 (Buruk)
30 % ) 0

YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

Evaluasi logbook > 50% dilakukan
pencatatan Harian
(Cukup)
= 100 % Mingguan = 75
%, Bulanan = 50 % 75
lah 75
40% ) 30

L PENILAIAN KETERANGAN
≤ 50 Buruk
(Buruk) 51 - 60 Kurang
61 - 75 Cukup
76 - 90 Baik
91 - 100 Sangat Baik

Kepala Bidang Penunjang Medis Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

( drg. Rista Afriani Fauzia ) (Adhitya Rachma A,A.Md,Gz)

 ILAI
ayu Prabaninggar

Farmasi

ANGAN
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)

uruk)

ANGAN

uruk)

uruk)
uruk)

uruk)
uruk)

uruk)
uruk)
uruk)
uruk)

uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
aik)

uruk)

ANGAN

ukup)

GAN

sehatan Lainnya

,A.Md,Gz)
 DAFTAR EVALUASI KINERJA P

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama drg. Rista Afriani Fauzia
2 NIP 200132
3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Bidang Penunjang Medis
4 Jabatan
5 Unit Kerja

1. PERILAKU KERJA
NO FAKTOR YANG DI NILAI
1.1 Orientasi Pelayanan
1.2 Integritas
1.3 Komitmen
1.4 Disiplin
1.5 Kerjasama
1.6 Kepemimpinan
1.7 Menerapkan / bersikap etik dalam menjalankan profesinya
1.8 Menunjukkan sikap saling menghargai dalam tim pemberi asuhan
Jumlah
Nilai Rata-rata
Bobot ( 30% )

2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
NO FAKTOR YANG DI NILAI
2.1 Asuhan Pasien
Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi ke pasien
Memahami Kebutuhan dasar manusia
Memahami dan menghargai privasi pasien
2.2 Pengetahuan Klinis dan Praktik berbasis bukti
Kemampuan dan memahami melakukan wawancara untuk mengisi identitas pasien rawat inap
Kemampuan dan memahami melakukan pendaftaran pasien IGD secara SIMRS
Kemampuan dan memahami melakukan pendaftaran pasien rawat jalan secara SIMRS
Kemampuan dan memahami melakukan pendaftaran pasien rawat inap secara SIMRS
Kemampuan dan memahami mengedukasi pasien/keluarga pasien
Kemapuan dan memahami mencatat buku ekspedisi dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan
Kemapuan dan memahami menyeleksi rekam medis incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawa
Kemapuan dan memahami membuat laporan incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan
Kemapuan dan memahami menerima data rekam medis dalam rangka asembling rekam medis rawat inap
Kemapuan dan memahami mencatat buku ekspedisi dalam rangka asembling rekam medis inap
Kemampuan dan memahami menganalisa kelengkapan berkas rekam medis rawat inap
Kemampuan dan memahami membuat laporan Indikator rawat Inap Rumah Sakit ( BOR ,LOS,TOI)
 Kemampuan dan memahami membuat Rekapitulasi Laporan (SIRS)
Kemampuan dan memahami mengupdate SIRS Online
Kemampuan dan memahami Laporan jumlah pasien Rawat jalan dan Rawat inap melalui SIMRS
Kemampuan dan memahami dalam memberikan kode diagnosa Rawat Jalan
Kemampuan dan memahami dalam memberikan kode diagnosa Rawat Inap
Kemampuan dan memahami dalam memberikan kode tindakan Rawat Jalan
Kemampuan dan memahami dalam memberikan kode tindakan Rawat Inap
Kemampuan dan memahami desain formulir rekam medis manual
Kemampuan dan memahami memproses permintaan surat keterangan medis, baik untuk pengadilan maupu
Kemampuan dan memahami menyimpan berkas rawat inap dan rawat jalan
Kemampuan dan memahami mencatat rekam medis yang dipinjam/dikeluarkan
Kemampuan dan memahami Memvalidasi rekam medis yang telah kembali sesuai peminjaman
2.3 Praktik Belajar Berbasis Bukti
Kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan terhadap SPO
2.4 Hubungan Interpersonal dan Komunikasi
Komunikasi dengan pasien
Komunikasi dengan keluarga pasien
Komunikasi verbal dengan sejawat
Komunikasi tertulis dengan sejawat
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan Gizi
2.5 Profesionalisme
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan profesionalisme
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik - praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawa
2.6 pasien,
Praktikprofesi danSistem
Berbasis masyarakat
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan di rumah sakit
Keptuhan dalam pendokumentasian
Kepatuhan pendidikan kesehatan
Jumlah
Rata - Rata
Bobot ( 30 % )

3. KINERJA KLINIS
NO FAKTOR YANG DI NILAI

3.1 Penerapan SPK dan RKK

Jumlah
Bobot ( 40% )

4 HASIL PENILAIAN
 TOTAL SCORE 0.0

5 PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan

Masukan dari Komite Nakes Lain

Kendal, 04 Januari 2022

Pegawai Yang di Nilai

( Wanda Septiyani )
 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

NO II. PEGAWAI YANG DI

drg. Rista Afriani Fauzia 1 Nama
200132 2 NIP
Kepala Bidang Penunjang Medis 3 kualifikasi jenjang profesi
4 Jabatan
5 Unit Kerja

FAKTOR YANG DI NILAI NILAI KET

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
menjalankan profesinya 0.00
argai dalam tim pemberi asuhan 0.00
Jumlah 0.00
Nilai Rata-rata 0.00
Bobot ( 30% ) 0

FAKTOR YANG DI NILAI NILAI KET

n kasih, tepat dan efektif 0.00

0.00
usia 0.00
si pasien 0.00
berbasis bukti
kukan wawancara untuk mengisi identitas pasien rawat inap 0.00
kukan pendaftaran pasien IGD secara SIMRS 0.00
kukan pendaftaran pasien rawat jalan secara SIMRS 0.00
kukan pendaftaran pasien rawat inap secara SIMRS 0.00
gedukasi pasien/keluarga pasien 0.00
tat buku ekspedisi dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan 0.00
leksi rekam medis incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan 0.00
uat laporan incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan 0.00
ma data rekam medis dalam rangka asembling rekam medis rawat inap 0.00
tat buku ekspedisi dalam rangka asembling rekam medis inap 0.00
ganalisa kelengkapan berkas rekam medis rawat inap 0.00
buat laporan Indikator rawat Inap Rumah Sakit ( BOR ,LOS,TOI) 0.00
 buat Rekapitulasi Laporan (SIRS) 0.00
gupdate SIRS Online 0.00
oran jumlah pasien Rawat jalan dan Rawat inap melalui SIMRS 0.00
m memberikan kode diagnosa Rawat Jalan 0.00
m memberikan kode diagnosa Rawat Inap 0.00
m memberikan kode tindakan Rawat Jalan 0.00
m memberikan kode tindakan Rawat Inap 0.00
in formulir rekam medis manual 0.00
proses permintaan surat keterangan medis, baik untuk pengadilan maupun non pengadilan 0.00
yimpan berkas rawat inap dan rawat jalan 0.00
catat rekam medis yang dipinjam/dikeluarkan 0.00
mvalidasi rekam medis yang telah kembali sesuai peminjaman 0.00

lamatan Pasien 0.00

0.00
omunikasi
0.00
en 0.00
t 0.00
at 0.00
ap pelayanan Gizi 0.00

erus mengembangkan profesionalisme 0.00

erus mengembangkan praktik - praktik etika 0.00
n pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap 0.00

n prosedur pelayanan di rumah sakit 0.00

an 0.00
0.00
Jumlah 0.00
Rata - Rata 0.00
Bobot ( 30 % ) 0

FAKTOR YANG DI NILAI NILAI KET

Evaluasi logbook > 50% dilakukan pencatatan
Harian = 100 %
0
Mingguan = 75 %,
Bulanan = 50 %
Jumlah 0
Bobot ( 40% ) 0

HASIL PENILAIAN KETERA

 ≤ 50 Buruk
(Buruk) 51 - 60 Kurang
61 - 75 Cukup
76 - 90 Baik
91 - 100 Sangat Baik

Kepala Bidang Penunjang Medis Ketua Komite Tenaga

( drg. Rista Afriani Fauzia ) (Adhitya Rac

II. PEGAWAI YANG DINILAI
Nama WANDA SEPTIYANI
NIP 190082
kualifikasi jenjang profesi Perekam Medis Mahir
Jabatan Kepala Ruang Rekam Medis
Unit Kerja Rekam Medis

KETERANGAN
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)

KETERANGAN

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
 (Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)

KETERANGAN

(Buruk)

KETERANGAN
Sangat Baik

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

(Adhitya Rachma A,A.Md,Gz)

 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama drg. Rista Afriani Fauzia
2 NIP 200132
3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Bidang Penunjang Medis
4 Jabatan
5 Unit Kerja

1. PERILAKU KERJA
NO FAKTOR YANG DI NILAI
1.1 Orientasi Pelayanan
1.2 Integritas
1.3 Komitmen
1.4 Disiplin
1.5 Kerjasama
1.6 Kepemimpinan
1.7 Menerapkan / bersikap etik dalam menjalankan profesinya
1.8 Menunjukkan sikap saling menghargai dalam tim pemberi asuhan
Jumlah
Nilai Rata-rata
Bobot ( 30% )

2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
NO FAKTOR YANG DI NILAI
1 Kemampuan Menyusun rencana 5 tahunan dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan;
2 Kemampuan Menyusun rencana tahunan dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan;
3 kemampuan Menyusun rencana triwulan manajemen mutu dalam rangka pengumpulan data bahan
perencanaan;
Kemampuan Menyusun rencana triwulan surveilans kasus tertentu (penyakit menular, tidak menular, kronik
4
KLB) dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan;
5 Kemampuan Menyusun rencana triwulan audit koding dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan
6 Kemampuan Menyusun rencana triwulan logistik dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan;
7 Kemampuan Menyusun jadwal kerja (pembagian tugas) dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaa
Kemampuan Mengidentifikasi struktur dan butiran data untuk kebutuhan Sim rekam medis dalam rangka
8
kebutuhan
Kemampuan SIM rekam medis dalam
Mengidentifikasi komputerisasi;
keterkaitan butiran data pada SIM rekam medis dalam rangka kebutuhan SIM
9
rekam medis dalam komputerisasi;
Kemampuan Mengidentifikasi koneksi data awal yang terproses menjadi informasi untuk keputusan
10
manajemen
kemampuandalam rangka kebutuhan
Mengidentifikasi strukturSIM
danrekam
butiranmedis dalamkebutuhan
data untuk komputerisasi;
Sim rekam medis dalam rangka
11
kebutuhan SIM rekam medis hybrid;
Kemampuan Mengidentifikasi keterkaitan butiran data pada SIM rekam medis dalam rangka kebutuhan SIM
12
rekam medis Mengidentifikasi
Kemampuan hybrid; koneksi data awal yang terproses menjadi informasi untuk keputusan
13
manajemen rangka kebutuhan SIM rekam medis hybrid;
14 Kemampuan Mengidentifikasi hak akses user/pengguna rangka kebutuhan SIM rekam medis hybrid;
15 Kemampuan Mengklarifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka menyusun alur pembentukan SIM rekam
medis (komputerisasi,
kemampuan Merancang hybrid);
alur kegiatan pelayanan dalam rangka menyusun alur pembentukan SIM rekam me
16
(komputerisasi,hybrid);
kemampuan Membuat usulan hasil rancangan alur kegiatan pelayanan dalam rangka menyusun alur
17
pembentukanMelakukan
Kemampuan SIM rekamkomunikasi/sosialisasi
medis (komputerisasi,hybrid);
alur kegiatan pelayanan dalam rangka menyusun alur
18
pembentukan Sim rekam medis (komputerisasi,hybrid);
 Kemampuan Melakukan identifikasi dalam rangka rancangan format penggantian biaya/klaim diagnosa dan
19
tindakan pasien
Kemampuan rawat jalan
Membuat dan rawat
klasifikasi inap;
dalam rangka rancangan format penggantian biaya/klaim diagnosa dan
20
tindakan pasien
Kemampuan rawat jalan dandata
Mengidentifikasi rawat inap;
penggantian biaya/klaim dalam manjamin validitas data berbagai regist
21
sebagai dasarMengklasifikasi
kemampuan outcome dalam datarangka rancanganbiaya/klaim
penggantian modul aplikasi;
dalam manjamin validitas data berbagai register
22
sebagai dasar outcome dalam rangka rancangan modul aplikasi;
23 kemampuan Mengidentifikasi dalam rangka rancangan tampilan formulir pendaftaran rawat jalan;
24 Kemampuan Mengklasifikasi dalam rangka rancangan tampilan formulir pendaftaran rawat jalan;
25 Kemampuan Mengidentifikasi dalam rangka rancangan tampilan formulir pendaftaran rawat inap;
26 Kemampuan Mengklasifikasi dalam rangka rancangan tampilan formulir pendaftaran rawat inap;
27 Kemampuan Mangidentifikasi dalam rangka rancangan tampilan analisis mutu sistem pengembalian Rekam
Medis Informasi
Kemampuan kesehatan (RMIK);
Mangklasifikasi dalam rangka rancangan tampilan analisis mutu sistem pengembalian Rekam
28
Medis Informasi kesehatan (RMIK);
Kemampuan Mengidentifikasi data dalam rangka rancangan tampilan analisis kuantitatif RMIK secara
29
elektronik;
kemampuan Mengklarifikasi data dalam rangka rancangan tampilan analisis kuantitatif RMIK secara
30
elektronik;
kemampuan Mengidentifikasi data dalam rangka rancangan tampilan analisis kualitatif rekam medis secara
31
manual;
Kemampuan Mengklasifikasi data dalam rangka rancangan tampilan analisis kualitatif rekam medis secara
32
manual;
Kemampuan Mengidentifikasi data dalam rangka format formulir dalam rancangan alat bantu monitoring
33
keakuratan koding
Kemampuan klinis;
Mengklasifikasi data dalam rangka format formulir dalam rancangan alat bantu monitoring
34
keakuratan koding
Kemampuan klinis;
Mengidentifikasi data dalam rangka rancangan sistem indeks penyakit, kode tindakan medis,
35
indeks dokterMengklasifikasi
Kemampuan dan kematian komputerisasi;
data dalam rangka rancangan sistem indeks penyakit, kode tindakan medis,
36
indeks dokter dan kematian komputerisasi;
Kemampuan Mengidentifikasi data dalam rangka rancangan sistem seleksi rekam medis yang akan
37
disusutkan;
38 Kemampuan Mengklasifikasi data dalam rangka rancangan sistem seleksi rekam medis yang akan disusutk
39 Kemampuan Mengidentifikasi data format formulir dalam rangka rancangan desain aplikasi pelaporan sesu
kebutuhan
kemampuanrekam medis;
Mengklasifikasi data format formulir dalam rangka rancangan desain aplikasi pelaporan sesuai
40
kebutuhan rekam medis;
41 Kemampuan Mengidentifikasi kebutuhan modul RMIK;
42 Kemampuan Mengidentifikasi variabel data dalam rangka membuat konsep/rancangan tampilan analisa
kelengkapan
Kemampuan pengembalian
Mengklasifikasi RMIK untuk
variabel dikomputerisasikan;
data dalam rangka membuat konsep/rancangan tampilan analisa
43
kelengkapan pengembalian RMIK untuk dikomputerisasikan;
Kemampuan Mengidentifikasi tampilan isian dalam rangka rancangan tampilan isian rekam medis secara
44
elektronik;
Kemampuan Mengklasifikasi tampilan isian dalam rangka rancangan tampilan isian rekam medis secara
45
elektronik;
Kemampuan Mengidentifikasi data tampilan dalam rangka rancangan tampilan analisis kualitatif rekam me
46
secara elektronik;
Kemampuan Mengklasifikasi data tampilan dalam rangka rancangan tampilan analisis kualitatif rekam med
47
secara elektronik;
Kemampuan Mengidentifikasi dalam rangka rancangan tampilan data/butiran informasi demografi pasien
48
rawat jalan dan
Kemampuan rawat inap; dalam rangka rancangan tampilan data/butiran informasi demografi pasien
Mengklasifikasi
49
rawat jalan dan rawat inap;
50 Kemampuan Mengidentifikasi tampilan dalam rangka rancangan register rawat jalan dan rawat inap;
51 Kemampuan Mengklasifikasi tampilan dalam rangka rancangan register rawat jalan dan rawat inap;
52 Kemampuan Mengidentifikasi tampilan dalam rangka rancangan IUP rawat jalan dan rawat inap;
53 Kemampuan Mengklasifikasi tampilan dalam rangka rancangan IUP rawat jalan dan rawat inap;
54 kemampuan Mengidentifikasi data untuk sistem retensi rekam medis dalam rangka merancang tampilan
format seleksiMengklasifikasi
Kemampuan rekam medis yang dataakan disusutkan;
untuk sistem retensi rekam medis dalam rangka merancang tampilan
55
format seleksi rekam medis yang akan disusutkan;
Kemampuan Mengidentifikasi butiran data analisi rancangan sistem aplikasi rekam medis rawat jalan dan
56
rawat inap; Mengklasifikasi butiran data analisi rancangan sistem aplikasi rekam medis rawat jalan dan
Kemampuan
57
rawat inap; Mengidentifikasi data catatan mutu formulir dalam rangka penyusunan katalog tampilan rekam
Kemampuan
58
medis secara Mengklasifikasi
Kemampuan komputerisasi; data catatan mutu formulir dalam rangka penyusunan katalog tampilan rekam
59
medis secara Menganalisi
Kemampuan komputerisasi; kode penyakit rawat jalan termasuk gawat darurat dalam rangka audit kodifikasi
60
penyakit
Kemampuan Mengidentifikasielektronik;
dan tindakan secara menu atau modul dalam rangka menganalisis data tampilan kelengkapan
61
pengendalian RMIK;
 Kemampuan Menguji coba proses jalannya modul dalam rangka menganalisis data tampilan kelengkapan
62
pengendalaianMemverifikasi
Kemampuan RMIK; hasil uji coba menu atau modul dalam rangka menganalisis data untuk tampila
63
kelengkapan pengendalian
Kemampuan RMIK;pelaksanaan uji coba menu atau modul dalam rangka menganalisis data
Membuat sosialisasi
64
untuk tampilan
Kemampuan kelengkapan
Melakukan pengendalian
pemantauan isian RMIK;
rekam medis secara elektronik terhadap monitoring laporan hasi
65
pemeriksaan penunjang;
66 Kemampuan Melakukan pemantauan isian rekam medis secara elektronik terhadap monitoring transfer pasi
Kemampuan Melakukan pemantauan isian rekam medis secara elektronik terhadap monitoring laporan
67
anestesi;
Kemampuan Melakukan pemantauan isian rekam medis secara elektronik terhadap monitoring infeksi
68
nosokomial;
Kemampuan Melakukan pemantauan isian rekam medis secara elektronik terhadap monitoring resume
69
keperawatan;
Kemampuan Melakukan pemantauan isian rekam medis secara elektronik terhadap monitoring resume pasi
70
pulang
Kemampuan Mencari data untuk audit klinis dalam indeks penyakit dan tindakan dalam rangka pengumpul
71
data untuk pengkajian
Kemampuan (kebutuhan
Menganalisis khusus)
data sesuai proyek
dengan klinis; audit klinis dalam rangka pengumpulan data untuk
keperluan
72
pengkajian
Kemampuan(kebutuhan khusus)
Menyajikan proyek
data untuk riset klinis;
keperluan audit klinis dalam rangka pengumpulan data untuk pengkaji
73
(kebutuhan khusus) proyek riset klinis;
Kemampuan Mengidentifikasi dalam rangka evaluasi keabsahan data rekam medis secara elektronik (rawat
74
jalan); dan Mengidentifikasi dalam rangka evaluasi keabsahan data rekam medis secara elektronik (rawat
Kemampuan
75
inap).
76 Kemampuan Verifkasi dan Validasi kode diagnosa dan tindakan RI, RJ
77 Kemmapuan
Kemampuan melakukan
Melakukan audit isian dalam
Monitoring laporanrangka melakukan
operasi pemantauan
dalam ranhka isianpemantauan
melakukan rekam medisisian
secara elektron
rekam med
78 secara elektronik
Kemampuan Melakukan Koordinasi dengan pihak yang terkait data yang menyimpang /tidak sesuai dalam
79 rangka evaluasi keabsahan data rekam medis secara elektronik (RI)

3. KINERJA KLINIS
NO FAKTOR YANG DI NILAI

3.1 Penerapan SPK dan RKK

Jumlah
Bobot ( 40% )

4 HASIL PENILAIAN

TOTAL SCORE 0.0

5 PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan
Masukan dari Komite Nakes Lain

Kendal, 04 Januari 2022

Pegawai Yang di Nilai

( Sri Wahyuni )
 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RADIOLOGI

NO II. PEGAWAI YANG DINILAI

uzia 1 Nama Sri Wahyuni
2 NIP 200138
njang Medis 3 kualifikasi jenjang profesi Perekam Medis Ahli Pertama
4 Jabatan Kepala Instalasi RM dan Pendaf
5 Unit Kerja Rekam Medis

YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
mberi asuhan 0.00 (Buruk)
h 0.00
-rata 0.00 (Buruk)
0% ) 0

YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

ngka pengumpulan data bahan perencanaan; 0.00 (Buruk)
ka pengumpulan data bahan perencanaan; 0.00 (Buruk)
mutu dalam rangka pengumpulan data bahan
0.00 (Buruk)
kasus tertentu (penyakit menular, tidak menular, kronik,
0.00 (Buruk)
anaan;
ng dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan; 0.00 (Buruk)
am rangka pengumpulan data bahan perencanaan; 0.00 (Buruk)
as) dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan; 0.00 (Buruk)
ata untuk kebutuhan Sim rekam medis dalam rangka
0.00 (Buruk)
ta pada SIM rekam medis dalam rangka kebutuhan SIM
0.00 (Buruk)
g terproses menjadi informasi untuk keputusan
0.00 (Buruk)
dis dalamkebutuhan
ta untuk komputerisasi;
Sim rekam medis dalam rangka
0.00 (Buruk)
ta pada SIM rekam medis dalam rangka kebutuhan SIM
0.00 (Buruk)
g terproses menjadi informasi untuk keputusan
0.00 (Buruk)
rid;
una rangka kebutuhan SIM rekam medis hybrid; 0.00 (Buruk)
am rangka menyusun alur pembentukan SIM rekam
0.00 (Buruk)
m rangka menyusun alur pembentukan SIM rekam medis
0.00 (Buruk)
egiatan pelayanan dalam rangka menyusun alur
0.00 (Buruk)
id);
kegiatan pelayanan dalam rangka menyusun alur
0.00 (Buruk)
d);
 ncangan format penggantian biaya/klaim diagnosa dan
0.00 (Buruk)
angan format penggantian biaya/klaim diagnosa dan
0.00 (Buruk)
a/klaim dalam manjamin validitas data berbagai register
0.00 (Buruk)
ul aplikasi;
/klaim dalam manjamin validitas data berbagai register
0.00 (Buruk)
ul aplikasi;
an tampilan formulir pendaftaran rawat jalan; 0.00 (Buruk)
an tampilan formulir pendaftaran rawat jalan; 0.00 (Buruk)
an tampilan formulir pendaftaran rawat inap; 0.00 (Buruk)
an tampilan formulir pendaftaran rawat inap; 0.00 (Buruk)
an tampilan analisis mutu sistem pengembalian Rekam
0.00 (Buruk)
an tampilan analisis mutu sistem pengembalian Rekam
0.00 (Buruk)
cangan tampilan analisis kuantitatif RMIK secara
0.00 (Buruk)
angan tampilan analisis kuantitatif RMIK secara
0.00 (Buruk)
cangan tampilan analisis kualitatif rekam medis secara
0.00 (Buruk)
cangan tampilan analisis kualitatif rekam medis secara
0.00 (Buruk)
mat formulir dalam rancangan alat bantu monitoring
0.00 (Buruk)
mat formulir dalam rancangan alat bantu monitoring
0.00 (Buruk)
cangan sistem indeks penyakit, kode tindakan medis,
0.00 (Buruk)
cangan sistem indeks penyakit, kode tindakan medis,
0.00 (Buruk)
cangan sistem seleksi rekam medis yang akan
0.00 (Buruk)
cangan sistem seleksi rekam medis yang akan disusutkan; 0.00 (Buruk)
dalam rangka rancangan desain aplikasi pelaporan sesuai
0.00 (Buruk)
lam rangka rancangan desain aplikasi pelaporan sesuai
0.00 (Buruk)
IK; 0.00 (Buruk)
ngka membuat konsep/rancangan tampilan analisa
0.00 (Buruk)
isasikan;
ngka membuat konsep/rancangan tampilan analisa
0.00 (Buruk)
isasikan;
rangka rancangan tampilan isian rekam medis secara
0.00 (Buruk)
angka rancangan tampilan isian rekam medis secara
0.00 (Buruk)
angka rancangan tampilan analisis kualitatif rekam medis
0.00 (Buruk)
ngka rancangan tampilan analisis kualitatif rekam medis
0.00 (Buruk)
an tampilan data/butiran informasi demografi pasien
0.00 (Buruk)
an tampilan data/butiran informasi demografi pasien
0.00 (Buruk)
a rancangan register rawat jalan dan rawat inap; 0.00 (Buruk)
rancangan register rawat jalan dan rawat inap; 0.00 (Buruk)
a rancangan IUP rawat jalan dan rawat inap; 0.00 (Buruk)
rancangan IUP rawat jalan dan rawat inap; 0.00 (Buruk)
nsi rekam medis dalam rangka merancang tampilan
0.00 (Buruk)
si rekam medis dalam rangka merancang tampilan
0.00 (Buruk)
ncangan sistem aplikasi rekam medis rawat jalan dan
0.00 (Buruk)
cangan sistem aplikasi rekam medis rawat jalan dan
0.00 (Buruk)
mulir dalam rangka penyusunan katalog tampilan rekam
0.00 (Buruk)
ulir dalam rangka penyusunan katalog tampilan rekam
0.00 (Buruk)
termasuk gawat darurat dalam rangka audit kodifikasi
0.00 (Buruk)
m rangka menganalisis data tampilan kelengkapan
0.00 (Buruk)
alam rangka menganalisis data tampilan kelengkapan
0.00 (Buruk)
modul dalam rangka menganalisis data untuk tampilan
0.00 (Buruk)
ba menu atau modul dalam rangka menganalisis data
0.00 (Buruk)
dis secara elektronik terhadap monitoring laporan hasil
0.00 (Buruk)
dis secara elektronik terhadap monitoring transfer pasien; 0.00 (Buruk)
dis secara elektronik terhadap monitoring laporan
0.00 (Buruk)
dis secara elektronik terhadap monitoring infeksi
0.00 (Buruk)
dis secara elektronik terhadap monitoring resume
0.00 (Buruk)
dis secara elektronik terhadap monitoring resume pasien
0.00 (Buruk)
ndeks penyakit dan tindakan dalam rangka pengumpulan
0.00 (Buruk)
nis; audit klinis dalam rangka pengumpulan data untuk
uan
0.00 (Buruk)
klinis dalam rangka pengumpulan data untuk pengkajian
0.00 (Buruk)
i keabsahan data rekam medis secara elektronik (rawat
0.00 (Buruk)
i keabsahan data rekam medis secara elektronik (rawat
0.00 (Buruk)
an tindakan RI, RJ 0.00 (Buruk)
lakukan pemantauan
dalam ranhka isianpemantauan
melakukan rekam medisisian
secara elektronik
rekam medis 0.00 (Buruk)
ang terkait data yang menyimpang /tidak sesuai dalam 0.00 (Buruk)
elektronik (RI) 0.00 (Buruk)

YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

Evaluasi logbook > 50% dilakukan

pencatatan Harian
0 (Buruk)
= 100 % Mingguan = 75
%, Bulanan = 50 %

h 0
0% ) 0

PENILAIAN KETERANGAN
≤ 50 Buruk
(Buruk) 51 - 60 Kurang
61 - 75 Cukup
76 - 90 Baik
91 - 100 Sangat Baik
Kepala Bidang Penunjang Medis Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

( drg. Rista Afriani Fauzia ) (Adhitya Rachma A,A.Md,Gz)

 I
ahyuni
8
am Medis Ahli Pertama
a Instalasi RM dan Pendaftaran
m Medis

RANGAN
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)

uruk)

RANGAN
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)

RANGAN

uruk)

GAN
sehatan Lainnya

a A,A.Md,Gz)
 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RADI

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama drg. Rista Afriani Fauzia
2 NIP 200132
3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Bidang Penunjang Medis
4 Jabatan
5 Unit Kerja

1. PERILAKU KERJA
NO FAKTOR YANG DI NILAI
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Disiplin
5 Kerjasama
6 Kepemimpinan
7 Menerapkan / bersikap etik dalam menjalankan profesinya
8 Menunjukkan sikap saling menghargai dalam tim pemberi asuhan
Sub Total
Nilai Rata-rata
Bobot ( 30% )
2. KINERJA
NO FAKTOR YANG DI NILAI
1 Mempersiapkan, obat-obatan dan peralatan untuk
2 pemeriksaan
Memposisikan dan pembuatan
pasien sesuai foto radiologi.
teknik pemeriksaan.
3 Mengoperasionalkan peralatan radiologi sesuai
4 SOP.
Melakukan kegiatan processing film.
5 Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri dan masyarakat disekitar ruang pemeriksaan sinar-
6 X.
Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk
7 meminimalkan paparan yang
Merawat dan memelihara alatditerima oleh pasien.
pemeriksaan radiologi
8 secara rutin.
Unit kompetensi melaksanakan radiografi extremitas
9 atas.
Unit kompetensi melaksanakan radiografi extremitas
10 bawah.
Unit kompetensi melaksanakan radiografi thorax
11 Unit kompetensi melaksanakan radiografi tulang
12 belakang / columna
Unit kompetensi vertebralis radiografi Kepala /
melaksanakan
13 skull.
Unit kompetensi melaksanakan radiografi tulang
14 wajah / facial bone.
Unit kompetensi melaksanakan radiografi pelvis.
15 Unit kompetensi melaksanakan radiografi bone
16 survey.
Unit kompetensi melaksanakan radiografi saluran
17 pencernaan.
Unit kompetensi melaksanakan radiografi saluran
No perkencingan.
FAKTOR
Mampu YANG DI NILAI
melaksanakan pengelolaan pelayanan
1 radiografi konvensional.
 2 Komunikasi
Terus belajardengan keluarga
di bidang pasien
ilmu pengetahuan dan
3 teknologi yang berguna untuk pelayanan masyarakat
Jumlah
Rata - Rata
Bobot ( 30% )
3. KINERJA KLINIS
NO FAKTOR YANG DI NILAI

3.1 Penerapan SPK dan RKK

Jumlah
Bobot ( 40% )
4 HASIL PENILAIAN

TOTAL SCORE 0.0

5 PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan

Masukan dari Komite Nakes Lain

Kendal, 04 Januari 2022

Pegawai Yang di Nilai

( Adita Aji Pratama )

 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RADIOLOGI

NO II. PEGAWAI YANG DINILAI

Afriani Fauzia 1 Nama Adita Aji Pratama
2 NIP 190005
dang Penunjang Medis 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Ka. Ruang Radiologi
5 Unit Kerja Radiologi

KTOR YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
kan profesinya 0.00 (Buruk)
m tim pemberi asuhan 0.00 (Buruk)
Sub Total 0.00
lai Rata-rata 0.00 (Buruk)
obot ( 30% ) 0

KTOR YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

untuk 0.00 (Buruk)
saan. 0.00 (Buruk)
uai 0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
ya sendiri dan masyarakat disekitar ruang pemeriksaan sinar- 0.00 (Buruk)
untuk 0.00 (Buruk)
pasien.
adiologi 0.00 (Buruk)
xtremitas 0.00 (Buruk)
xtremitas 0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
lang 0.00 (Buruk)
epala / 0.00 (Buruk)
lang 0.00 (Buruk)
0.00 (Buruk)
one 0.00 (Buruk)
luran 0.00 (Buruk)
luran 0.00 (Buruk)
an
0.00 (Buruk)
 n 0.00 (Buruk)
syarakat 0.00 (Buruk)
Jumlah 0.00
Rata - Rata 0.00 (Buruk)
obot ( 30% ) 0

KTOR YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

Evaluasi logbook > 50% dilakukan pencatatan
Harian = 100 %
0 (Buruk)
Mingguan = 75 %,
Bulanan = 50 %
Jumlah 0
obot ( 40% ) 0
HASIL PENILAIAN KETERANGAN
≤ 50 Buruk
(Buruk) 51 - 60 Kurang
61 - 75 Cukup
76 - 90 Baik
91 - 100 Sangat Baik

Kepala Bidang Penunjang Medis Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

( drg. Rista Afriani Fauzia ) (Adhitya Rachma A,A.Md,Gz)

ILAI
i Pratama

ng Radiologi
i

ANGAN
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)

uruk)

ANGAN
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)
uruk)

uruk)
uruk)
uruk)

uruk)

ANGAN

uruk)

GAN

sehatan Lainnya

,A.Md,Gz)
 DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM M

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama drg. Rista Afriani Fauzia 1
2 NIP 200132 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Bidang Penunjang Medis 3
4 Jabatan 4
5 Unit Kerja 5

1. PERILAKU KERJA
NO FAKTOR YANG DI NILAI NILAI
1.1 Orientasi Pelayanan 0.00
1.2 Integritas 0.00
1.3 Komitmen 0.00
1.4 Disiplin 0.00
1.5 Kerjasama 0.00
1.6 Kepemimpinan 0.00
1.7 Menerapkan / bersikap etik dalam menjalankan profesinya 0.00
1.8 Menunjukkan sikap saling menghargai dalam tim pemberi asuhan 0.00
Jumlah 0.00
Nilai Rata-rata 0.00
Bobot ( 30% ) 0

2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
NO FAKTOR YANG DI NILAI NILAI
2.1 Asuhan Pasien 0.00
Memberikan edukasi ke pasien 0.00
Memahami kebutuhan pasien 0.00
Memahami dan menghargai privasi pasien 0.00
2.2 Pengetahuan Klinis dan Praktik berbasis bukti
Kemampuan dalam memahami dan melaksanakan identifikasi pasien 0.00
Kemampuan dalam kelengkapan APD 0.00
Kemampuan dalam memahami dan melaksanakan komunikasi efektif 0.00
Kemampuan dalam Labelling, Penyimpanan dan Pengiriman Spesimen 0.00
Kemampuan dalam persiapan alat pemeriksaan Spesimen 0.00
Kemampuan dalam mempersiapkan Bahan / Reagensia 0.00
Kemampuan dalam melakukan Hand Hygiene sebelum dan setelah pelayanan
0.00
laboratorium
Kemampuan dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi berdasarkan dokumen
0.00
yang tersedia
2.3 Praktik Belajar Berbasis Bukti
Kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan Pasien 0.00
Kepatuhan terhadap SPO, Pedoman / Panduan yang berlaku tentang kebijakan
0.00
Profesi
2.4 Hubungan Interpersonal dan Komunikasi
Komunikasi dengan pasien 0.00
 Komunikasi dengan keluarga pasien 0.00
Komunikasi verbal dengan sejawat 0.00
Komunikasi tertulis dengan sejawat 0.00
Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan Laboratorium 0.00
2.5 Profesionalisme
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan profesionalisme 0.00
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik - praktik etika 0.00
Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman 0.00
2.6 dan sikapBerbasis
Praktik tanggungjawab
Sistem terhadap pasien, profesi dan masyarakat
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan di rumah sakit 0.00
Kepatuhan dalam pendokumentasian 0.00
Kepatuhan pendidikan kesehatan 0.00
Jumlah 0.00
Rata - Rata 0.00
Bobot ( 30 % ) 0

3. KINERJA KLINIS
NO FAKTOR YANG DI NILAI NILAI
Evaluasi logbook > 50% dilakukan
pencatatan
3.1 Penerapan SPK dan RKK Harian = 100 %
Mingguan = 75 %,
Bulanan = 50 %
Jumlah 0
Bobot ( 40% ) 0

4 HASIL PENILAIAN
≤ 50
TOTAL SCORE
0.0 (Buruk) 51 - 60
61 - 75
76 - 90
91 - 100

5 PEMBAHASAN
Peluang Perbaikan

Masukan dari Komite Nakes Lain

Kendal, 04 Januari 2022
Pegawai Yang di Nilai Kepala Bidang Penunjang Medis Ketua Ko

( Wanda Septiyani ) ( drg. Rista Afriani Fauzia )

GI LABORATORIUM MEDIK TAHUN 2021

II. PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Olief Syamsudin, A.Md.AK
NIP 200118
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Ka. Ruang Laboratorium
Unit Kerja

KETERANGAN
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)

KETERANGAN
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
 (Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)

KETERANGAN

(Buruk)

KETERANGAN
Buruk
Kurang
Cukup
Baik
Sangat Baik
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

(Adhitya Rachma A,A.Md,Gz)