No : : ………………, Februari 20xx

Perihal : Kepada Yth,

Lampiran : Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lain
Di tempat.
Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik
sebagai _______________ di RSU …………………………… dengan data sebagai berikut :

A. IDENTITAS
NAMA PEMOHON :
TEMPAT /TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO HAND PHONE :
EMAIL :

B. DATA PENDIDIKAN
INSTITUSI PENDIDIKAN :
JURUSAN/PROGRAM :
NOMOR IJAZAH :
TANGGAL LULUS :
NOMOR STR :
NOMOR SIK :

C. DATA PEKERJAAN
UNIT KERJA :
JABATAN :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

KREDENSIAL
KRE KREDENSIAL
PEMULIHAN KEWENAGAN

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan Kredensialing sebelumnya? Jika ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tidak
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
Anda? Jika ya ,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tidak
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika ya ,tuliskan kapan hal tesebut terjadi.....................

A. TULISKAN PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(CPD) BAGI ____________ YANG ANDA IKUTI DALAM 3 TAHUN TERAKHIR
YANG TERKAIT DENGAN KEWENAGAN KLINIS YANG DI AJUKAN
 Nama Institusi Waktu SKP Kompentesi yang Bukti Fisik
CPD Penyelenggara & telah dicapai
Berapa
Lama

B. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal : Februari 20xx

C. MENGETAHUI
Tanda Tangan Ka. Sub Komite Kredensial :
Nama Jelas : Fulan, S.ST
Tanggal : Februari 20xx

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

( ___________________________ )