Tanggal : Tanggal :
BB : kg , TC : ….…./….... mmHg BB : kg , TC : ….…./….... mmHg
Janin : Tunggal / Gemelly Janin : Tunggal / Gemelly
Presentasi : Kepala / Sungsang / Lintang Presentasi : Kepala / Sungsang / Lintang
Punggung : Kanan / Kiri / Atas /Bawah Punggung : Kanan / Kiri / Atas /Bawah
DJJ : Positif / Negatif. Frekw : DJJ : Positif / Negatif. Frekw :
Insersi Plasenta : Fundus / Korpus / SBR Insersi Plasenta : Fundus / Korpus / SBR
Ketuban : Cukup / Oligohidramnion / Polihidramnion Ketuban : Cukup / Oligohidramnion / Polihidramnion
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Taksiran Berat Badan Janin : gram Taksiran Berat Badan Janin : gram
Usia Kehamilan : minggu Usia Kehamilan : minggu
HPL : HPL :
Catatan Catatan