Anda di halaman 1dari 5

KLINIK KELUARGA SEHAT KLINIK KELUARGA SEHAT

Bali sadar selatan,Banjit,Way Kanan Bali sadar selatan,Banjit,Way Kanan


08127221498 08127221498

HASIL PEMERIKSAAN USG HASIL PEMERIKSAAN USG

Hari / Tanggal : ………………………. Hari / Tanggal : ……………………….


Janin  : Tunggal/kembar Hidup/meninggal Janin  : Tunggal/kembar Hidup/meninggal
Presentasi : Kepala/ Sungsang/ Lintang Presentasi : Kepala/ Sungsang/ Lintang
DJJ : ……………………….. DJJ : ………………………..
   
Usia Kehamilan : ……………………….. Usia Kehamilan : ………………………..
   
Taksiran Persalinan :………………………… Taksiran Persalinan :…………………………
   
Jenis Kelamin  : Laki-laki/ Perempuan Jenis Kelamin  : Laki-laki/ Perempuan
   
Berat Janin : …………… Gram Berat Janin : …………… Gram
   
Plasenta  : Atas/ Tengah/ Segmen bawah Plasenta  : Atas/ Tengah/ Segmen bawah
   
Ketuban  : Cukup/ Sedikit/ Lebih Ketuban  : Cukup/ Sedikit/ Lebih
Kesimpulan : ………………………. Kesimpulan : ……………………….

Pemeriksa Pemeriksa

Dr I Putu Gede Anom Artama Dr I Putu Gede Anom Artama


Janin : Tunggal/kembar Hidup/meninggalPresentasi : Kepala
KLINIK KELUARGA SEHAT / Sungsang/ LintangDJJ
Bali sadar selatan,Banjit,Way Kanan : ………………………..
08127221498  
Usia Kehamilan : ………………………..
HASIL PEMERIKSAAN USG  
Taksiran Persalinan : …………………………
Hari / Tanggal : ……………………….  
Janin  : Tunggal/kembar Hidup/meninggal Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Presentasi : Kepala/ Sungsang/ Lintang  
DJJ : ……………………….. Berat Janin : …………… Gram
   
Usia Kehamilan : ……………………….. Plasenta : Atas/ Tengah/ Segmen bawah
   
Taksiran Persalinan :………………………… Ketuban : Cukup/ Sedikit/ Lebih
  Kesimpulan : ……………………….
Jenis Kelamin  : Laki-laki/ Perempuan PemeriksaPONED Tegalgubug
  HASIL PEMERIKSAAN USG
Berat Janin : …………… Gram Hari / Tanggal
   
Plasenta  : Atas/ Tengah/ Segmen bawah : ……………………….
  Janin : Tunggal/kembar Hidup/meninggalPresentasi : Kepala
Ketuban  : Cukup/ Sedikit/ Lebih / Sungsang/ LintangDJJ
Kesimpulan : ………………………. : ………………………..
FORM HASIL USG  
HASIL PEMERIKSAAN USG Usia Kehamilan : ………………………..
Hari / Tanggal  
  Taksiran Persalinan : …………………………
: ……………………….  
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
   
Ber Usia Kehamilan : ………………………..
at Janin : …………… Gram  
  Taksiran
Plasenta : Atas/ Tengah/ Segmen bawah Persalinan : …………………………
   
Ketuban : Cukup/ Sedikit/ Lebih Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Kesimpulan : ……………………….  
PemeriksaPONED Tegalgubug Berat Janin : …………… Gram
HASIL PEMERIKSAAN USG  
Hari / Tanggal Plasenta : Atas/ Tengah/ Segmen bawah
   
: ………………………. Ketuban : Cukup/ Sedikit/ Lebih
Janin : Tunggal/kembar Hidup/meninggalPresentasi : Kepala Kesimpulan : ……………………….
/ Sungsang/ LintangDJJ PemeriksaPONED Tegalgubug
: ………………………..

Anda mungkin juga menyukai