PEMERIKSAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SD MUHAMMADIYAH 2 BARAT
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………

Nomor Tes PPDB : ………………………………
Nama : ………………………………
Berat badan : ………………………………
Tinngi badan : ………………………………
1. Riwayat
 Kelahiran : Spontan/Alat/SC
 Pertolongan persalinan : Dokter/Bidan
 Imunisasi : BCG/polio/DPT/campak/hepatitis
 Biru/sesak :
 Penyakit kuning :
 Alergi :
 BB Lahir :
2. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Anemia (+/-)
 Gizi :…
 Cengeng : Ya/Tidak
 Disabilitas : Ya/Tidak

N
ANGGOTA BADAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN LAIN-LAIN
O
1. Kepala :
Rambut
Telinga
Mata ( Minus/Buta
Warna/Silinder)
Hidung
Mulut : Caries
Tonsil
Palatum
2. Leher :
Tyroid
3. Ekstrimitas :
Atas
Bawah
3. Kesimpulan / catatan / saran
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Barat, 18 Juni 2023

Koordinator Kesehatan Tenaga Medis
 …………………………
Indah Mawanti, S.Pd