PEMERIKSAAN GENERAL CHECK UP

NAMA :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT/TGL LAHIR :

UNIT KERJA / INSTANSI :

TANGGAL CHECK UP :
 PEMERIKSAAN FISIK

A. UMUM :
1. Kesan Umum : Baik/ Sedang/ Buruk
2. Berat Badan : …………….Kg. Tinggi Badan……….Cm
3. Tekanan Darah : …………..mm Hg Nadi : ………….. /
Menit
4. Pernapasan : ………….. / Menit
5. Kulit : Normal/ Luka-luka/ Penyakit Kulit/ Kontraktor

B. MATA :
Buta Warna : Tidak ada/ Ada

C. LEHER :
1. Struma : Tidak ada/ Ada
2. Lain – lain :
……………………………………………………………...

D. THORAK:
1. Jantung :
 Batas- batas : Normal/ Tidak ………………………………………….
 Auscultasi : Normal/ Tidak ………………………………………….
2. Paru – paru
 Kapasitas Vital :
………………………………………………………………...
 Auscultasi : Normal/ Tidak
…………………………………………

E. ABDOMEN :
1. Hepar : Normal/ Tidak …………………………………………...
2. Limpa : Normal/ Tidak …………………………………………...
3. Hernia : Normal/ Tidak …………………………………………...
4. Tumor : Normal/ Tidak …………………………………………...
F. GENITALIA DAN ANOREKTAL
1. Hernia : Tidak ada/ Ada …………………………………………...
2. Haemorhoid : Tidak ada/ Ada
…………………………………………...
3. Spincter Ani : Tidak ada/ Ada
…………………………………………...
4. Genetalia Lelaki :
a. Epididimis : Normal/ Tidak …………………………………...............
b. Urethra Discharge : Tidak ada/ Ada …………………………………...............
5. Genetalia Wanita
a. Flour Albus : Tidak ada/ Ada …………………………………...............
b. Fluxus : Tidak ada/ Ada …………………………………...............

G. ANGGOTA GERAK :
1. Atas Kanan/ Kiri : Normal/ Tidak .
……………………………………..........
2. Bawah Kanan/ Kiri : Normal/ Tidak .
……………………………………..........
3. Edema : Tidak ada/ Ada …………………………………………...
4. Cacat - cacat : Tidak ada/ Ada
…………………………………………...

H. REFLEK – REFLEK :
1. Pupil : Normal/ Tidak .
……………………………………..........
2. Patella : Normal/ Tidak . ……………………………………..........
3. Achilles : Normal/ Tidak .
……………………………………..........

KESIMPULAN:
1. Pemeriksaan Fisik : …………………. .……………………………………..........
2. Pemeriksaan Laboratorium : …………………. .……………………………………..........
3. Pemeriksaan EKG : …………………. .……………………………………..........
4. Pemeriksaan Rontgen : …………………. .……………………………………..........
5. ………………………. : …………………. .……………………………………..........
KESIMPULAN UMUM : …………………. .……………………………………..........
SARAN :…………………………………………………………………………………………

,.........................
Dokter Pemeriksa

........................................

NAMA:
UMUR:

PEMERIKSAAN RONTGEN

TULANG : ………………………………………….
: ………………………………………….

MEDIASTINUM : ………………………………………….
: ………………………………………….

PARENKIM : ………………………………………….
: ………………………………………….

SUDUT COSTOFRENIKUS
: ………………………………….............
: ………………………………………….

AERASI : ………………………………………….
: ………………………………………….
KESAN : ………………………………………….
................
Dokter Pemeriksa

......................................