PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
Jl. Trans Seram .Kecamatan Seram Utara Barat
Email : pkm.saleman@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN RUJUKAN ONLINE

IDENTITAS PASIEN Tanggal :

Jam :
Nama :
No. BPJS :
No. Rekam Medis :
No. Hp :
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : Sistole Diastole
mmHg mmHg

Tinggi Badan : Berat Badan : Lingkar Perut :

cm Kg cm

Respiratory Rete : Heart Rate Suhu :

/m /m ºC

KELUHAN :

ANAMNESA:

GLASCOW COMA SCALE

V M E Total = Composmentis

RIWAYAT ALERGI Somnolence

Alergi Obat : Sopor

Alergi Makanan : Coma

DIAGNOSE

1.

2.
PRAGNOSA : Sanam (Sembuh)

Bonam (Baik)

Malam (Buruk/Jelek)

Dubia ad sanam / bolam (tidak tentu/ ragu-ragu,

cenderung sembuh/ baik)

Dubia ad malam (tidak tentu/ ragu-ragu,

cenderung sembuh/ baik)

THERAPY : -
-
-
-

RUJUKAN RSUD MASOHI :

IGD P. UMUM P. ANAK P. BEDAH P. GIGI

P. PENYAKIT DALAM