Formulir Klaim Pelayanan Primer

02960002 - BIATAN LEMPAKE

Identitas Pasien No Kunjungan: 029600020919P000088

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/11/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001547923926 Umur : 38 tahun 9 bulan 27 hari
NIK : 2408016911800001 Tanggal Pelayanan : 26/09/2019
Nama : MAGDALENA KAWEN TAPUN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PT TBP PLANTATION
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Plasenta tidak keluar, rujukan dari TBP

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Reflex + Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Telinga: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 88.00 cm IMT : 25.81 - Edema -, Parese-
Orofaring: Ekstremitas bawah:
Mukosa Tidak Hiperemis, Edema -, Parese -
Massa -
Leher:
-
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O73 - Retained placenta and membranes, without haemorrhage Medikamentosa:
Amox,Paracetamol,SF, B.Comp
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
Abocet,infus set, spuit, handscone,underpad

Tindakan (Prosedure) : Tindakan kebidanan dan penyakit kandunganPlacenta manual

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 26/09/2019 15:11 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 27/09/2019 08:30 )

Tenaga Kesehatan : DR. ANDIK IRWANTO

Biaya yang diajukan : Rp200.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DR. ANDIK IRWANTO

28/09/2019 12:43:31