FORM PENJARINGAN KESEHATAN 2017

PUSKESMAS BIATAN LEMPAKE

Asal Sekolah : .......................................

Nama : ....................................... L / P
Alamat : .......................................
Tanggal Lahir/Usia : .......................................
Kelas : .......................................

Cara Pengisisan : Lingkari jawaban bila berupa pilihan dan isi Bila jawaban esay.

a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Mata :
Retraksi : .......................................
Low Vision : .......................................
Buta Warna : Normal / Parsial
Kaca Mata : Ya / Tidak

Pemeriksaan Telinga/Pendengaran :
Infeksi : Ya / Tidak
Serumen : Ya/Tidak
Gangguan Pendengaran : Ya/Tidak

Pemeriksaan Gigi dan Mulut :

Kebersihan mulut : Bersih/Kurang
Sikat Gigi : Pagi/Siang/Malam/Setelah makam
Jumlah Karies gigi/Gigi berlubang : .......................................
b. Status Gizi :
Tekanan Darah : mmHg
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm

c. Resiko Anemia : Ya / Tidak

(Periksa tanda-tanda klinis pada kelopak mata, bawah dalam, bibir,telapak tangan tampak pucat
Perhatikan juga riwayat pinsan,kurang konsentrasi,lemah,lesu,letih,lelah,lelai)

d. Gaya Hidup
1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang Tidak Pernah
Bila makan pagi,berupa.........................................

2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang Tidak Pernah

Bila ya, berupa.........................................

3. Apakah orang tua/keluarga yg merokok? Ada Tidak

4. Apakah orang tua/keluarga yg minum minuman alkohol? Ada Tidak

e. Penggunaan Alat Bantu : Ya / Tidak Bila Ya,sebutkan...............................

f. Kebugaran Jasmani : Baik / Kurang

g. Pemberian Obat cacing : Pernah / Tidak pernah