FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI : HESTI TRIVENA NEGA

NIM : 20061071

UNIT : YOHANES TGL PENGKAJIAN : 05 - 05 - 2021

RUANG/KAMAR : YOHANES/07 WAKTU PENGKAJIAN: 10:00 sampai selesai

TGL MASUK RS : 29 – 04 – 2021 Auto Anamnese : 

Allo Anamnese : 

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : NY. S. P
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 05 - 02 - 1965 / 56 thn
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI  PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JUMLAH ANAK :
AGAMA/SUKU : KRISTEN PROTESTA
WARGA NEGARA :  INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN :  INDONESIA
DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SMP

PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA

ALAMAT RUMAH : TOUURE

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : HERMAN
ALAMAT : TOUURE
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : SUAMI

1
 II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH :  UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
HIPERTENSI
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : HIPERTENSI TERKONTROL

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : KLIEN TAMPAK SAKIT SEDANG
B. ALASAN : BARING LEMAH, KADANG-KADANG SESAK NAPAS, MENGGUNAKAN
ALAT MEDIK
C. KELUHAN UTAMA : NYERI KEPALA
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN)
P : NYERI KEPALA SERING TIBA – TIBA SAAT TEKANAN DARAH
MENINGKAT DAN KADANG BERKURANG APABILA TIDUR
Q : NYERI KEPALA TERASA CENUT – CENUT
R : NYERI DIRASAKAN PADA KEPALA
S : NYERI KEPALA BERSKALA 5
T : NYERI KEPALA HILANG TIMBUL
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: DEMAM, PUSING, SESAK NAPAS, MUAL, MUNTAH, LEMAH
BADAN, NYERI SENDI.

F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif :  Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan : TINGKAT KESADARAN PASIEN NORMAL
 Flaping Tremor/asterixis : Positif  negative

2. TEKANAN DARAH : 160/100 mmhg

MAP : 120 mmhg
Kesimpulan : TEKANAN DARAH TINGGI
3. SUHU : 36,8.0C Oral  Axillar Rectal

4. NADI : 90 X/menit

2
 5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

Irama :  Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut


G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : 12 cm
2. Lipat kulit Triceps : 14 cm
3. Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 50 kg
2
I.M.T( Indeks massa Tubuh ): 22,2 kg/ m
Kesimpulan : IMT NORMAL

H. GENOGRAM :

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi alergi
Kapan Catatan
MAAG 29-01-21
PASIEN MENGATAKAN PERNAH
MENGIDAP PENYAKIT MAAG
DAN SUDAH MINUM OBAT DAN
SEMBUH

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
PASIEN MENGATAKAN DAPAT MELAKUKAN AKTIVITAS SEPERTI MAKAN ,
MANDI, BAB , BAK, MENGGANTI BAJU DENGAN SENDIRINYA TANPA ADA
BANTUAN DARI ORANG LAIN
b. Keadaan sejak sakit
PASIAN MENGATAKAN SAAT MELAKUKAN AKTIVITAS SEPERTI MAKAN, MANDI,
BAB, BAK, MENGGANTI BAJU HARUS DIBANTU OLEH SUAMI PASIEN SERING
PUSING DAN PENGLIHATAN KABUR SAMPAI DIBAWAH KE RS HARAPAN PASIEN
SAAT MASUK DI RS YAITU INGIN MENDAPAT PEMULIHAN ATAU KESEMBUHAN
2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : BERSIH TIDAK BERMINYAK ATAU BERBAU SERTA TIDAK ADA
KUTU
 Kulit Kepala : BERSIH TIDAK ADA KETOMBE
 Kebersihan Kulit : BERSIH
 Higiene rongga mulut : BERSIH
 Kebersihan genitalia : BERSIH
 Kebersihan anus : BERSIH
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :

4
 PASIEN MENGATAKAN 3X MAKAN SEHARI, PASIEN MENGATAKAN 1 PORSI HABIS,
PASIEN MENGATAKAN MAKANAN YANG DIKONSUMSI PASIEN BERUPA NASI,
SAYUR, DAN LAUK LAINNYA, PASIEN MENGATAKAN MINUM 8 - 10 GELAS /HARI
BERUPA IR PUTIH DAN PASIEN SERING MINUM TEH MANIS
b. Keadaan sejak sakit:
PASIEN MENGATAKAN 3X MAKAN SEHARI, PASIEN MENGATAKAN ½ HABIS,
PASIEN MENGATAKAN MAKANAN YANG DIKONSUMSI BERUPA NASI, SAYUR, DAN
LAUK LAINNYA, PASIEN MENGTAKAN MINUM 8 – 10 GELAS /HARI BERUPA AIR
PUTIH
2. Data Obyektif
a. Observasi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut BAIK BERWARNA HITAM
 Hidrasi kulit NORMAL CEPAT KEMBALI DALAM < 2 DETIK
 Palpebrae BAIK TIDAK KEHITAMAN Conyungtiva: TIDAK ANEMIK
 Sclera TERLIHAT MERAH SEPERTI IRITASI
 Hidung NORMAL BENTUK SIMETRIS
 Rongga mulut BAIK TIDAK ADA LESI Gusi BAIK TIDAK ADA PEMBENGKAKAN
 Gigi Geligi BAIK Gigi palsu : KLIEN TIDAK MENGGUNAKAN GIGI PALSU
 Kemampuan mengunyah keras KLIEN MAMPU MENGUYAH KERAS
 Lidah BERSIH TIDAK ADA BERCAK PUTIH Tonsil BAIK TIDAK ADA
PEMBENGKAKAN
 Pharing NORMAL TIDAK ADA NYERI
 Kelenjar getah bening leher BAIK TIDAK ADA PEMBENGKAKAN
 Kelenjar parotis BAIK TIDAK ADA PEMBENGKAKAN Kelenjar tyroid BAIK
TIDAK ADA PEMBENGKAKAN
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk SIMETRIS TIDAK ADA PEBENGKAKKAN
Bayangan vena NORMAL TIDAK ADA BAYANGAN
Benjolan vena NORMAL TIDAK ADA BENJOLAN
 Palpasi : Tanda nyeri umum TIDAK ADA
Massa TIDAK ADA
Hidrasi kulit BAIK CEPAT KEMBALI DALAM > 2 detik

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium: WBC ( tingginya sel darah putih )

HB ( hemoglobin )

5
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :...............x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : ........................................................................................
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

6
  Lain-lain

d. Terapi : ...................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
..................................................................................................................................

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan
 Mandi 0: Mandiri
 Berpakaian
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan
2 : bantuan orang
 Buang air besar
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur

 Postur tubuh ..............................................................................................
 Gaya jalan...................................................................................................
 Anggota gerak yang cacat...........................................................................

7
  Fiksasi.........................................................................................................
 Tracheostomie...........................................................................................

b. Pemeriksaan fisik
 JVP :.........................cmH2O.Ksimpulan.....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku:..................................................................
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax:....................................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :.............................................................
Kesimpulan :.....................................................................
 Auskultasi : Suara Nafas ................................................................
Suara Ucapan ...................................................................
Suara Tambahan .............................................................
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis ......................................................................
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :......................................................................
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung ............................................................
Batas kanan jantung .........................................................
Batas kiri jantung .............................................................
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :.............................................................
Bunyi jantung II P : ...........................................................
Bunyi jantung I T :.............................................................
Bunyi jantung I M : ...........................................................
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :....................

Grade :....................
HR :...............................x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif

8
  Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak :.............................................................................
 Mati sendi :........................................................................
 Kaku sendi :.......................................................................
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5
 Reflex Fisiologik :…………………………………………………………………………
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri Negatif Positif
Babinski Kanan, Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk …………………………………………………………..
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :……………………………………………………………………………………
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : ……………………………………………………………………………………………
 Kaku Kuduk : ……………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
……………………………………………………………………………………………………………………………….

9
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan Sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

10
 ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea :………………………………………………………
 Visus :………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………..
 Lensa mata : ……………………………………………………..
 Tekanan Intra Ocular( TIO) :………………………………………………………
 Pendengaran
 Pina :…………………………………………………………………..
 Canalis :…………………………………………………………………..
 Membran Tympani :……………………………………………………………………
 Tes Pendengaran :……………………………………………………………………
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………………………………………..
 NI :…………………………………………………………………..
 N II :……………………………………………………………………
 N V Sensorik :…………………………………………………………………..
 N VIII Pendengaran :……………………………………………………………………
 Tes Rombeg :…………………………………………………………………..
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

11
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan Sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : …………………………………………………………………..
 Rentang perhatian :……………………………………………………………………
 Suara dan cara berbicara :…………………………………………………………………..
 Postur Tubuh :…………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: ……………………………………………………………………………….
 Abdomen : Bentuk :…………………………………………………………………..
Bayangan vena :………………………………………………………………….
Bayangan massa:…………………………………………………………………..
 Kulit : Lesi kulit : …………………………………………………………………
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………

12
 ……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Data Obyektif
a. Observasi
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

13
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

14
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : ……………………mmHg
Duduk : …………………..mmHg
Berdiri : …………………..mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : ………………………………..x/menit
 Kulit : Keringat dingin : ……………………………………………………………………
Basah : …………………………………………………………………..

c. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

15
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

KLASIFIKASI DATA

16
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

17
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

18
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

19
20
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI

O KEPERAWATAN JA /
M JAM

21
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO D EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

X

22