ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES

MELLITUS

DISUSUN OLEH :

NAMA : HESTI TRIVENA. NEGA

NIM : 20061071
 LAPORAN PENDHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal ,yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata , ginjal, saraf dan pembuluh darah,
disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan
mikroskopik electron (Mansjoer, 2001).
Diabaetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner
dan Suddarth, 2000).
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme secara genetis dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
karbohidrat. (Price, 2000)
Dari beberapa definisi diatas tentang DM dapat diambil kesimpulan bahwa
DM adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan hormonal
(dalam hal ini adalah hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas) dan
melibatkan metabolisme karbohidrat dimana seseorang tidak dapat
memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin yang
diproduksi denga baik, karena proses autoimmune, dipengaruhi secara
genetic dengan gejala yang pada akhirnya menuju tahap perusakan
imunologi sel-sel yang memproduksi insulin.
B. Anatomi dan fisiologi

ANATOMI DAN FISIOLOGI

SISTEM ENDOKRIN
Sistem Endokrin merupakan kelenjar yang mengirimkan hasil sekresi
langsung ke dalam darah yang beredar dalam jaringan kelenjar tanpa
melewati saluran Hasil dari sekresi tersebut dinamakan dengan hormon.
Adapun komponen dari sistem endokrin sebagai berikut:
1. Kelenjar pienal (Epifise)
Kelenjar ini terdapat didalam otak didalam ventrikel terletak dekat
korpus. Ini menghasilkan sekresi Interna dalam membantu pankreas
dan kelenjar kelamin.
2. Kelenjar Hipofise
Kelenjar ini terletak pada dasar tengkorak yang m,empunyai peran
penting dalam sekresi hormon-hormin semua sistem endokrin.
Kelenjar Hipofise terdiri dari 2 lobus. Yaitu lobus anterior dan lobus
posterior. Lobus anterior menghasilkan hormon yang berfungsi sebagai
zat Pengendali produksi dari semua organ endokrin.
a. Hormon Somatropik, yang berfungsi mengendalikan pertumbuhan
tubuh.
b. Hormon Tirotoprik yang berfungsi mengendalikan kegiatan
kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon tirooksin.
c. Hormon Adrenokortikotropik (ACTH) yang berfungsi
mengendalikan kelenjar suprarenal dalam menghasilkan kortisol
d. Hormon Gonadotropik yang berasal dari Folicel Stimulating
Hormon (FSH) yang merangsang perkembangan folikel degraf
dalam ovarium dan pembentukan spermatozoa dalam testis
Adapun lobus posteror menghasilkan 2 jenis hormon yaitu:
a. Hormon anti diuretik (ADH) mengatur jumlah air yang keluar
melalui ginjal
b. Hormon oksitosin yang berguna merangsang dan menguat
kontraksi uterus sewaktu melahirkan dan mengeluarkan air susu
sewaktu menyusui.
3. Kelenjar Tiroid
Terdiri dari 2 lobus yang berada disebelah kanan dari trakea, yang
terletak didalam leher bagian depan bawah melekat pada dinding
laring. Adapun fungsi kelenjar tiroksin adalah mengatur pertukaran
metabolisme dalam tubuh damn mengatur pertumbuhan. Selain itu
juga kelenjar tiroid mempunyai fungsi:
a. Bekerja sebagai perangsang kerja oksidasi
b. Mengatur penggunaan oksidasi
c. Mengatur pengeluaran karbondioksida.
d. Pengaturan susunan kimia darah, jaringan
4. Kelenjar Timus
Kelenjar ini di mediastinum di belakang os sternum. Kelenjar timus
terletak di dalam thorak yang terdiri dari 2 lobus. Adapun fungsi dari
kelenjar timus adalah:
a. Mengaktifkan pertumbuhan badan.
b. Mengurangi aktifitas kelenjar kelamin.
5. Kelenjar Adrenal
Kelenjar adrenal ada 2 bagian yaitu:
a. Bagian luar yang berwarna kekuningan yang menghasilkan kortisol
b. disebut korteks.
c. Bagian medula yang menghasilkan adrenalin (epineprin) dan non
d. adrenalin (non epineprin)
Non adrenalin dapat menaikkan tekanan darah dengan cara
merangsang serabut otot di dalam dinding pembuluh darah untuk
berkontraksi, adrenalin membantu metabolisme karbohidrat dengan
cara menambah pengeluaran glukosa dalam hati. Adapun fungi
kelenjar adrenal bagian korteks adalah:
a. Mengatur keseimbangan air, elektolit, dan garam.
b. Mempengaruhi metabolisme hidrat arang dan protein
c. Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid.
Dan fungsi kelenjar adrenal bagian medula adalah:
d. Vaso kontriksi pembuluh darah perifer.
 e. Relaksasi bronkus.
6. Pankreas
Terdapat di belakang lambung di depan vertebra lumbalis 1 dan 2
terdiri dari sel- sel alpha dan beta. Sel alpha menghasilkan hormon
glukagon dan sel beta menghasilkan hormon insulin. Hormon yang di
gunakan untuk pengobatan diabetes adalah hormon insulin yang
merupakan sebuah protein yang turut di cernakan oleh enzim
pencernaan protein.
Fungsi hormon insulin adalah mengendalikan kadar glukosa dan bila
digunakan sebagai pengobatan adalah memperbaiki sel tubuh untuk
mengamati dan penggunaan glukosa dam lemak. Selain itu juga
terdapat pulau langerhans yang berbentuk oval yang tersebar ke
seluruh tubuh pankreas dan terbanyak pada bagian kedua pankreas.
Fungsi dari pulau langerhans adalah sebagai unit sekresi dalam
pengeluaran homeostastik nutrisi, menghambat sekresi insulin
glikogen dan poilipeptida pancreas serta menghambat sekresi glikogen.
Selain itu juga pankreas sebagai tempat cadangan bagi tubuh dan
penggunaan glukosa.
7. Kelenjar ovarika
Terdapat pada wanita dan terletak pada disamping kanan dan kiri
uterus dan menghasilkan hormon esterogen dan progesteron, hormon
inimempengaruhi uterus dan memberikan sifat kewanitaan.
8. Kelenjar Testika
Terdapat pada pria terletak pada skrotum dan menghasilkan hormone
testosteron yang mempengaruhi pengeluaran sperma.
C. Etiologi
1. Diabetes Mellitus tipe 1/ IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
DM tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas; factor
genetik; imunologi; dan mungkin pula lingkungan (virus) diperkirakan
turut menimbulkan distruksi sel beta.
 a. Faktor genetic
Penderita DM tipe I mewarisi kecenderungan genetik kearah DM
tipe I, kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki
tipe HLA (Human Leucocyt Antigen) tertentu. Resiko meningkat
20 x pada individu yang memiliki tipe HLA DR3 atau DR4.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana anti bodi terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi jaringan tersebut sebagai jaringan
asing.
c. Faktor lingkungan
Virus / toksin tertentu dapat memacu proses yang dapat
menimbulkan destruksi sel beta.
2. DM tipeII / NIDDM
Mekanisme yang tepat menyebabkan resistensi insulin dan sekresi
insulin pada DM tipe 11 masin belum diketahui. Faktor resiko yang
berhubungan adalah obesitas, riwayat keluarga, usia (resistensi insulin
cenderung meningkat pada usia > 65 tahun. ( Brunner dan Suddarth,
2000)

D. Patofisiologi
Diabetes Mellitus mengalami defisiensi insulin menyebabkan glukagon
meningkat sehingga terjadi pemecahan gula baru (Glukoneogenesis) yang
menyebabkan metabolisme lemak meningkat kemudian terjadi proses
pembentukan keton (ketogenesis). Terjadinya peningkatan keton didalam
plasma akan menyebabkan ketonuria (keton didalam urine) dan kadar
natrium menurun serta PH serum menurun yang menyebabkan asidosis.
Difisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi
menurun sehingga kadar glukosa darah dalam plasma tinggi
(hiperglikemia).
Jika hiperglikemianya parah dan melebihi ambang ginjal maka timbul
glikosuria. Glukosuria ini akan menyebabkan deuresis osmotik yang
meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi)
sehingga terjadi dehidrasi. Glukosuria menyebabkan keseimbangan kalori
negatif sehingga menimbulkan rasa lapar (polifagfi).Penggunaan glukosa
oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi
menurun sehingga tubuh menjadi lemah.
Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil (arteri kecil)
sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang yang
akan menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh . Karena suplai makanan
dan oksigen tidak adekuat yang mengakibatkan terjadinya infeksi dan
terjadi ganggren atau ulkus.
Gangguan pembuluh darah menyebabkan aliran ke retina menurun
sehingga suplai makanan dan oksigen berkurang, akibatnya pandangan
menjadi kabur. Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler
adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal sehingga terjadi
nefropati. Diabetes mempengaruhi saraf – saraf perifer, sistem saraf
otonom dan sistem saraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati. (Price,
2000)
 E. Patoflow

DEFISIENSI INSULIN

HIPERGLIKEMIA KATABOLISME PROTEIN DEFISIENSI INSULIN

MENINGKAT

GLUKOSURIA STARVASI

PENURUNAN
BERAT
BADAN
POLIPAGI

DIURETIS POLIURIA
OSMOSIS
GLUKONEOGENESIS

KEHILANGAN CAIRAN SORBITOL GRISEROL ASAM

HIPOTONIK LEMAK BEBAS
MENINGKAT
KEHILANGAN
ELEKTROLIT

RETINOPATI
POLIDIPSI
KETOGENEIS

HIPEROSMOLARITAS

KETOASIDOSIS
KETONURIA

KEMATIAN COMA
F. Manifestasi Klinik
Menurut Mansjoer, 2001 Diabetes Mellitus awalnya diperkirakan dengan
adanya gejala yaitu:
1. Poliuri (sering kencing dalam jumlah banyak)
2. Polidipsi (banyak minum)
3. Polifagi (banyak makan)
4. Lemas
5. Berat Badan Menurun
6. Kesemutan
7. Mata kabur
8. Impotensi pada pria
9. Pruritus pasa vulva

G. Komplikasi
Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi
kronik
1. Komplikasi Akut, adalah komplikasi akut pada DM yang penting dan
berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka
pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah:
a. Diabetik Ketoasedosis (DKA) Ketoasidosis diabetik merupakan
defesiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit
DM. Diabetik ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin
atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata (Smeltzer,2002)
b. Koma Hiperosmolar Nonketonik (KHHN) Koma Hipermosolar
Nonketonik merupakan keadaan yang didominasi oleh
hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat
kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah
tidak tepatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smeltzer,2000)
c. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi kalau kadar gula dalam darah turun dibawah
50- 60 mg/dl keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat
 insulin atau preparat oral berlebihan, konsumsi makanan yang
terlalu sedikit (Smeltzer, 2000)
2. Komplikasi Kronik
Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah
diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2 :
a. Mikrovaskuler
1) Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan-perubahan
mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi
ginjal.Bila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka
mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang
menyebabkan kebocoran protein darah dalam urine
(Smeltzer,2000)
2) Penyakit Mata
Penderita DM akan mengalami gejala pengelihatan sampai
kebutaan keluhan pengelihatan kabur tidak selalu disebabkan
neuropati. Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang
berkepanjangan menyebabkan pembengkakan lensa dan
kerusakan lensa. (long,1996)
3) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf- saraf perifer, sistem saraf
otonom medulla spinalis atau sistem saraf pusat. Akumulasi
sorbital dan perubahan- perubahan metabolik lain dalam sintesa
fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat
menimbulkan perubahan kondisi saraf.
b. Makrovaskuler
1) Penyakit Jantung Koroner Akibat kelainan fungsi pada jantung
akibat diabetes maka terjadi penurunan kerja jantung untuk
memompakan darahnya ke seluruh tubuh sehingga tekanan
darah akan naik. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh
darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis)
dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke.
 2) Pembuluh Darah kaki
Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf- saraf sensorik,
keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak
terdeteksinya infeksi yang menyebabkan ganggren. Infeksi di
mulai dari celah –celah kulit yang mengalami hipertropi, pada
sel-sel kuku kaki yang menebal dan kalus demikian juga pada
daerah –daerah yang terkena trauma
3) Pembuluh Darah ke Otak
Pada pembuluh darah otak daoat terjadi penyumbatan sehingga
suplai darah ke otak menurun (long,1996)

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan secara medis
a. Obat Hipoglikemik Oral
1) Golongaan Sulfonilurea / sulfonyl ureas
Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan
dengan obat golongan lain, yaitu biguanid inhibitor alfa
glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek
utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta
pankreas, karena itu menjadi pilihan utama para penderita DM
tipe 2 dengan berat badan berlebihan
2) Golongan Biguanad /metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati,
memperbaiki pengambilan glukosa dari jaringan (glukosa
perifer) dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan
berat badan.
3) Golongan Inhibitor Alfa Glikosidase
Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di
saluran pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar gula
sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula
puasa yang masih normal.
 b. Insulin
1) Indikasi insulin
Pada DM tipe 1 yang tHuman Monocommponent Insulin (40
UI dan 100 UI/ml injeksi) yang beredar adalah actrapid Injeksi
insulin dapat diberikan kepada penderita DM tipe11 yang
kehilangan berat badan secara drastis. Yang tidak berhasil
dengan penggunaan obat-obatan anti DM dengan dosis
maksimal atau mengalami kontra indikasi dengan obat-obatan
tersebut. Bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar asidosis
laktat, stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi
berat , wanita hamil dengan gejala DM yang tidak dapat
dikontrol dengan pengendalian diet.
2) Jenis insulin
a) Insulin kerja cepat jenisnya adalah reguler insulin, cristalin
zink, dan semilente
b) Insulin kerja sedang Jenisnya adalah NPH (Netral
Protamine Hagerdon)
c) Insulin kerja lambat Jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc
Insulin)

2. Penatalaksanaan Secara Keperawatan

a. Diet
Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan
makanan walaupun telah mendapat penyuluhan perencanaan
makanan, lebih dari 50% pasien tidak melaksanakannya. Penderita
DM sebaiknya mempertahankan menu yang seimbang dengan
komposisi Idealnya sekigtar 68% karbohidrat, 20% lemak dan 12%
protein. Karena itu diet yang tepat untuk mengendalikan dan
mencugah agar berat badan ideal dengan cara:
1) Kurangi Kalori
2) Kurangi Lemak
3) Kurangi Karbohidrat komplek
 4) Hindari makanan manis
5) Perbanyak konsumsi serat
b. Olahraga
Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena
membuat insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu
menurunkan berat badan, memperkuat jantung dan mengurangi
stress .Bagi pasien DM melakukan olahraga dengan teratur akan
lebih baik tetapi janganmmelakukan olahraga terlalu berat.

I. Pemeriksaan Penunjang
Mansjoer, 1999 mengatakan bahwa pemeriksaan penunjang sangat penting
dilakukan pada penderita DM untuk menegakkan diagnose kelompok
resiko DM yaitu kelompok usia dewasa tua (lebih dari 40 tahun), obesitas,
hipertensi, riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan bayi lebih dari
4000 gram, riwayat DM selama kehamilan. Pemeriksaan dilakukan dengan
pemeriksaan gula darah sewaktu kemudian dapat diikuti dengan Test
Toleransi Glukosa Oral (TTGO) Untuk kelompok resiko yang hasil
pemeriksaan nya negatif, perlu pemeriksaan ulang setiap tahunnya.
Pada pemeriksaan dengan DM dipemeriksaan akan didapatkan hasil gula
darah puasa >140 mg/dl pada dua kali pemeriksaan. Dan gula darah post
prandial >200mg/dl. Selain itu juga dapat juga dilakukan pemeriksaan
antara lain:
1. Aseton plasma (keton) > positif secara mencolok
2. Asam lemak bebas:kadar lipid dan kolesterol meningkat
3. Elektrolit :natrium naik ,turun kalium naik, turun, fosfor turun
4. Gas Darah Arteri :menunjukkan PH menurun dan HCO3 menurun
(Asidosis Metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
5. Urine: Gula dan aseton positif (berat jenis dan osmolaritas meningkat.
6. Kultur dan Sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran
kemih infeksi saluran pernafasan, dan infeksi pada luka
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas
Dalam mengkaji identitas beberapa data didapatkan adalah nama klien,
umur, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku, alamat.
Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah
Umur, karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes
mellitus tipe II pada umur diatas 40 tahun.
2. Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama
yang berbeda-beda. Pada umumnya seseorang datang kerumah sakit
dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan
berat badan turun.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan
informasi apakah terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes
mellitus misalnya riwayat obesitas, hipertensi, atau juga
aterosclerosis
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari
DM, penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan
oleh penderita untuk mengatasinya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal
ini berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan
diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut
kepada anaknya.

4. Pola Aktivitas
a. Pola Nutrisi
 Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan
penderita.
b. Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik
yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan
mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola
tidur dan waktu tidur penderita
d. Pola Aktivitas
Adanya kelemahan otot – otot pada ekstermitas menyebabkan
penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
e. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran
pada keluarga ( self esteem ).
f. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati /
mati rasa pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
g. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seks,
 gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme.
h. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi
psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /
adaptif.
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Head to Toe
1) Kepala Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah
gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,
diplopia, lensa mata keruh.
2) Sistem integumen
Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang
mengalami dehidrasi, kaji pula adanya luka atau warna
kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah
sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar
luka, tekstur rambut dan kuku.
3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes
ketoasidosis, kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada.
Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
 Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi,
aritmia, kardiomegalis. Hal ini berhubungan erat dengan
adanya komplikasi kronis pada makrovaskuler
5) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam
bentuk urin.
6) Sistem muskuloskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan,
penyebaran masa otot,berubah. Pasien juga cepat lelah,
lemah.
7) Sistem neurologis
Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system
neurologis pasien sering mengalami penurunan sensoris,
parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat,
kacau mental, disorientasi.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari
200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang
menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
b. Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat
menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan
propensitas pada terjadinya aterosklerosis

B. Diagnosa keperawatan

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kelebihan volume cairan
 4. Nyeri akut
5. Ansietas

C. Intervensi

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Risiko Setelah diberikan asuhan  NIC Label :
Ketidakstabilan keperawatan selama .... x 1. Hyperglycemia
Kadar Glukosa 24 jam diharpakan : Management
Darah - Pantau kadar gula darah
 NOC Label : - Pantau tanda dan gejala
1. Blood Glucose Level dari hiperglikemia :
- Guladarah polyuria, polydipsia,
- Gula urine polyphagia, kelemahan,
- Keton urine letargi, malaise, kekaburan
ket : penglihatan, atau sakit
kepala
skala 1 = penyimpangan - Pantau keton dalam urine
parah - Pantau tekanan darah
skala 2 = penyimpangan ortostatik dan nadi
substansial - Kelola insulin
(sepertiketentuan)
skala 3 = penyimpangan - Pastikan intake cairan oral
sedang - Pantau status cairan (input
dan output)
skala 4 = penyimpangan - Pertahankan akses IV
ringan - Identifikasi penyebab pasti
hiperglikemia
skala 5= tidak ada - Antisipasi kondisi ketika
penyimpangan kebutuhan insulin
bertambah
2. Hyperglycemia
- Kurangi latihan ketika
Severity
kadar gula darah melebihi
- Peningkatan
250 mg/dL atau terdapat
pengeluaran urine
keton dalam urine
- Peningkatan rasa
- Instruksikan pasien
haus
mengenai pencegahan dan
- Kelaparan yang
manajemen untuk
berlebih
hiperglikemia
- Malaise
- Pertahankan pemantauan
- Rasa tidak enak
kadar gula darah secara
- Kekaburan
mandiri
pengelihatan
- Ajarkan pasien untuk
- Kehilangan berat
menafsirkan kadar glukosa
badan tanpa alasan
darahnya
- Kehilangan nafsu
- Ulas catatan gula darah
makan
bersama pasien dan
- Mual
keluarga
- Mukosa bibir kering
- Instruksikan untuk
- Konsentrasi
melakukan test
bercabang
 - Perubahan status
mental
- Kadar glukosa darah
tinggi
Ket :
skala 1 = penyimpangan
parah
skala 2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
2 Ketidakseimbanga Setelah diberikan asuhan
n Nutrisi Kurang keperawatan selama .... x
dari Kebutuhan 24 jam diharpakan :
Tubuh
 NOC Label :
1. Nutritional status
- Intake nutrient
- Intake makanan
- Intake cairan
- Tenaga
- Rasio berat badan
dan tinggi badan
- Hidrasi
Ket :
skala 1 = penyimpangan
parah
skala 2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
ketondalam urine
- Anjurkan pasien dan
keluarga tentang
manajemen diabetes
selama sakit, termasuk
penggunaan insulin dan /
atau agen oral,
pemantauan asupan cairan,
penggantian karbohidrat,
dan kapan harus mencari
bantuan profesional
kesehatan, yang sesuai
- Fasilitasi ketaatan diet dan
latihan
- Lakukan tes kadar glukosa
pada anggota keluarga
2. Nutritional Monitoring
- Pantau berat badan pasien
- Pantau pertumbuhan dan
perkembangan
 NIC Label :
1. Nutritional Monitoring
- Pantau berat badan pasien
- Pantau pertumbuhan dan
perkembangan
- Pantau turgor kulit
- Identifikasi abnormalitas
kulit (perdarahan, terlalu
banyak memar,
penyembuhan luka yang
buruk)
- Identifikasi abnormalitas
rambut (kering, rapuh,
rontok)
- Identifikasi abnormalitas
kuku (bentuk sendok,
rapuh, berpuncak runcing)
- Pantau mual dan muntah
- Pantau intake dan diet
kalori
- Tentukan rekomendasi
sumber energy (diet yang
 skala 4 = penyimpangan diperbolehkan, tergantung
ringan kondisi pasien : usia, berat
badan, jenis kelamin,
skala 5 = tidak ada aktivitas fisik)
penyimpangan - Identifikasi perubahan
aktivitas akibat kelelahan
2. Nutritional Status : - Pantau tipe dan jumlah
Nutrient Intake latihan biasa
- Intake kalori - Pantau status mental
- Intake protein (bingung, depresi, cemas)
- Intake karbohidrat - Mulai pengobatan atau
- Intake vitamin rujukan, bila diperlukan
- Intake mineral 2. Nutrition Management
ket : - Tentukan status
skala 1 = tidak adekuat nutrisipasien
- Identifikasi alergi
skala 2 = sedikit adekuat makanan atau intoleransi
- Beritahu pasien tentang
skala 3 = cukup kebutuhan nutrisi (diskusi
panduan diet dan pyramida
skala 4 = penyimpangan makanan)
ringan - Tentukan banyaknya
kalori dan tipe nutrisi yang
skala 5 = adekuat
diperlukan
- Sesuaikan diet (sediakan
makanan tinggi protein,
mengurangi atau
menambah
kalori,mengurangi atau
menambah vitamin,
mineral, dan suplemen)
- Rawat kebersihan mulut
pasien sebelum makan
- Kelola
pengobatan/medikasi
sebelum makan
- Pantau intake dan diet
kalori
- Pantau gejala kelebihan
atau kekurangan berat
badan
- Instruksikan pasien untuk
memantau intake dan diet
kalori
3 Kelebihan volume NOC : Fluid Balance NIC :
cairan Fluid Management :
- Terbebas dari edema,
efusi, anasarka 1. Kaji status cairan ; timbang
- Bunyi nafas berat badan,keseimbangan
bersih,tidak adanya masukan dan haluaran,
dipsnea turgor kulit dan adanya
- Memilihara tekanan edema
vena sentral, tekanan 2. Batasi masukan cairan
 kapiler paru, output
jantung dan vital sign
normal.
4 Gangguan Rasa NOC :
Nyaman (Nyeri a. Pain level
Akut ) b. Pain control
c. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24
jam. Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan :
Kriteria Hasil
a. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
3. Identifikasi sumber potensial
cairan
4. Jelaskan pada pasien dan
keluarga rasional
pembatasan cairan
5. Kolaborasi pemberian cairan
sesuai terapi.
Hemodialysis therapy
1. Ambil sampel darah dan
meninjau kimia darah
(misalnya BUN, kreatinin,
natrium, pottasium, tingkat
phospor) sebelum perawatan
untuk mengevaluasi respon
thdp terapi.
2. Rekam tanda vital: berat
badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan
darah untuk mengevaluasi
respon terhadap terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi
untuk menghilangkan jumlah
yang tepat dari cairan
berlebih di tubuh klien.
Bekerja secara kolaboratif
dengan pasien untuk
menyesuaikan panjang
dialisis, peraturan diet,
keterbatasan cairan dan obat-
obatan untuk mengatur cairan
dan elektrolit pergeseran
antara pengobatan
NIC :
a. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, furasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga
untuk mrncari dan
menemukan dukungan
d. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu rungan,
pencahayaan dan kebisingan
 nyer, mampu e. Kurangi faktor presipitasi
menggunakan teknik nyeri
nonfarmakologi untuk f. Kaji tipe dan sumber nyeri
mengurangi nyeri, untuk menentukan intervensi
mencari bantuan) g. Ajarkan tentang teknik non
b. Melaporkan bahwa farmakologi : napas dalam,
nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres
dnegan menggunakan hangat/dingin
manajemen nyeri h. Berikan informasi tentang
c. Mampu mengenali nyeri seperti penyebab nyeri,
nyeri (skala, intensitas, berapa lama nyeri akan
frekuensi dan tanda berkurang dan antisipasi
nyeri) ketidaknyamanan dari
d. Menyatakan rasa prosedur
nyaman setelah nyeri i. Monitor vital sign sebelum
berkurang dan sesudah pemberian
e. Tanda vital dalam analgesik
rentang normal
f. Tidak mengalami
gangguan tidur

5 Ansietas NOC NIC

 Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan

 Anxiety level kecemasan)
 Coping
a. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Setelah melakukan asuhan b. Jelaskan semua prosedur dan
keperawatan 3x24 jam apa yang dirasakan selama
diharapkan rasa cemas prosedur
pasien berkurang dengan c. Pahami prespektif pasien
Kriteria Hasil : terhadap situasi stress
d. Temani pasien untuk
1 Klien mampu memberikan keamanan dan
mengidentifikasi dan mengurangi takut
mengungkapkan gejala e. Dorong keluarga untuk
cemas menemani pasien
2 Mengidentifikasi, f. Dengarkan dengan penuh
mengungkapkan dan perhatian
menunjukkan tehnik g. Identifikasi tingkat
untuk mengontrol kecemasan
cemas h. Bantu pasien mengenal
3 Vital sign dalam batas situasi yang menimbulkan
normal kecemasan
4 Postur tubuh, ekspresi i. Dorong pasien untuk
wajah, bahasa tubuh mengungkapkan perasaan,
dan tingkat aktivitas ketakutan, persepsi
menunjukkan j. Instruksikan pasien
berkurangnya menggunakan teknik
kecemasan relaksasi
 D. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh

perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya : Intervensi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan
interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi
serta dokumentasi intervensi dan respon pasien. Pada tahap implementasi
ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah
dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul
pada pasien

NO DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN PAR

AF

1. Risiko 1. Hyperglycemia management

Ketidakstabil
- Memantau kadar gula darah
an Kadar
Glukosa - Memantau tanda dan gejala dari hiperglikemia
Darah
:poliura,polydipsia,pilopghagya,kelemahan,letar
gi,malaise,kekaburan penglihatan,sakit kepala
- Memantau keton dalam urine
- Memantau tekanan darah hortostatik dan nadi
- Mengelola insulin
- Memastikan intake cairan oral
- Memantau status cairan (input dan output)
- Mempertahankan akses IV
- Mengidentifikasi penyebab pasti hiperglikemia
- Mengantisipasi kondisi ketika kebutuhan insulin
bertambah
- Mengurangi latihan saat kadar gula darah
 melebihi 250/mgdL
- Menginstruksikan pasien mengenai pencegahan
hiperglikemia
- Mengulas catatan gula darah dengan pasien dan
keluarga
- Menginstruksikan pasien melakukan test keton
dalam urine
- Memfasilitasi ketaatan diet dan latihan
- Melakukan test glukosa drah pada keluarga
2. Nutritional Monitoring
- Memantau berat badan pasien
- Memantau pertumbuhan dan perkembangan

2. Ketidakseim - Memantau berat badan pasien

bangan - Memantau pertumbuhan dan perkembangan
nutrisi - Memantu turgor kulit
kurang dari - Mengidentifikasi abnormalitas kulit
kebutuhan (perdarahan,terlalu banyak memar,penyembuhan
tubuh luka yang buruk)
- Mengidentifikasi abnormlitas rambut
(kering,rapuh,rontok,berpuncak runcing)
- Memantau mual dan muntah
- Menentukan rekomendasi sumber energy
- Mengidentifikasi perubahan aktivitas
- Memantau status mental
(bingung,depresi,cemas)
- Memulai pengobatan rujukan
- Menentukan status nutrisi pasien
- Mengidentifikasi alergi makanan atau intoleransi
- Menentukan banyaknya kalori dan tipe nutrisi
yang diperlukan
- Merawat kebersihan mulut pasien
- Mengelola pengobatan/medikasi sebelum makan
- Memantau intake dan diet kalori
- Memantau gejala kelebihan atau kkekurangan
 berat badan

3. Kelebihan Fluid management

volume 1. Mengkaji status cairan : timbang berat
cairan badan,keseimbangan masukann dan
keluaran.turgor kulit dan adanya edema
2. Membatasi masukan cairan
3. Mengidentifikasi sumber potensial cairan
4. Menjelaskan pada pasien dan keluarga rasional
pembatasan cairan
5. Melakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai
terapi

Hemodialysis therapy

1. Mengambil sample
darah dan meninjau kimia darah
(BUN,kreatinin,natrium,pottasium,tingkat fosfor)
2. Merekam ttv :
BB,nadi,respirasi,dann TD.
3. Menyesuaikan filtrasi
utk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan
yang berlebih

4. Gangguan a. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

rasa nyaman (lokasi,karakteristik,furasi,frekuensi,kualitas,dan
(nyeri akut) faktor presipitasi
b. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
c. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
d. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
e. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
f. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
g. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
 pemberian analgesik

5. Ansietas Anxiety reduction ( penurunan kecemasan )

a. Melakukan pendekatan yang menenangkan

b. Menjelaskan semua prosedur
c. Memahami perspektif pasien pada situasi stres
d. Menemani pasien untuk mengurangi rasa takut
e. Mendengarkan dengan penuh perhatian
f. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
g. Membantu pasien mengenal situasi kecemasan
h. Menginstruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi

E. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan
terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi berfokus
pada ketepatan perawatan yang diberikan dan kemajuan pasien atau
kemunduran pasien terhadap hasil yang diharapkan. Evaluasi merupakan
proses yang interaktif dan kontinu karena setiap tindakan keperawatan
dilakukan, respon klien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan
hasil yang yang diharapkan. Kemudian berdasarkan respon klien, direvisi
intervensi keperawatan atau hasil yang diperlukan. Ada 2 komponen untuk
mengevaluasi kualitas tindakan computer keperawatan, yaitu :

1. Proses (sumatif)
Fokus tiopeini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil
kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus
dilaksanakan sesudah perencanaan keperawatan, dilaksanakan
untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
2. Hasil (formatif)
 Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status
kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan klien.

NO. DIAGNOSA EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakstabilan S : pasien mengatakan
glukosa darah penglihatan masih agak
kabur
O : Kadar glukosa dalam
darah belum stabil
A : resiko ketidakstabilan
gula darah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

- Pemantauan kadar
gula darah
2. Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari masih sering mual dan
kebutuhan tubuh muntah
O : berat badan pasien
belum teratasi
A : ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

- Pemantauan intake
cairan tubuh
3. Kelebihan volume S:
cairan O : tubuh pasien mengalami
kelebihan cairan,dan adanya
edema
A : kelebihan volume cairan
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 - Pembatasan intake
cairan
4. Gangguan rasa S : Pasien mengatakan nyeri
nyaman (nyeri akut) sudah berkurang
O : skala nyeri 0-10 = 4
A : nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

- Pemberian analgesik
5. Ansietas S : Pasien mengatakan
sudah tidak mudah cemas
O : Pasien jarang terlihat
cemas/takut lagi
A :ansietas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

- Melakukan
pendekatan dan
pemahaman
perspektif pasien
dalam situasi
kecemasan