IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
 KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
 KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN PENDENGARAN
FRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
 (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
VA & SADANIS FORM UBM

VA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI