DATA PASIEN RUJUKAN

LEMBA
R TEAM AMBULANCE
Nama :
OBSER RS JEMBER KLINIK Tanggal lahir:
VASI No RM :
AMBUL
ANCE
Diagnosa:
I ALASAN TRANSPORT RUJUKAN PULANG PAKSA KRS JAM:____WIB TGL:____/____/20___
II JENIS TRANSPORT: EMERGENCY
A. KEJADIAN KEGAWATAN: RUMAH JALAN RAYA INDUSTRI LAINNYA: ______________
B. WAKTU KEJADIAN TANGGAL: ___________/20___ JAM:________WIB
III
C. MEKANISME TRAUMA : _________________________________

NAMA PASIEN : ________________________ LK PR ALAMAT : _________________________________

UMUR : _____ Hr Bln Th BB:______ NO. TELP.: ________________
KELUHAN
TANDA-GEJALA
IV (SIGNS-SYMPTOPMS)
ALLERGY : MEDICATION (PENGOBATAN): PAST ILLNESS (RIWAYAT PENYAKIT TERAKHIR):
YA________ TIDAK YA__________ TIDAK
LAST MEAL (MAKANAN/MINUMAN TERAKHIR) EVENT (KEJADIAN) :
JAM: S-A-M-P-L-E
WAKTU RUMAH SAKIT TUJUAN
AMBULANCE BERANGKAT : ___________ WIB NAMA RUMAH SAKIT : _______________________ Estimasi Jarak: Km
V
AMBULANCE TIBA DI TUJUAN : ___________ WIB TELP: YA TIDAK JAM: _________ WIB
ESTIMATED TIME ARRIVAL : ____________ PENERIMA TELP.: dr./Ns./Pr__________________________
OBSERVASI
OKSIGEN VITAL SIGNS OBAT DAN CAIRAN
JAM GCS
CANULE / MASK Ltr / Mnt TD N S RR INPUT OUTPUT
YA
NASAL CANULE
SIMPLE MASK
VI
REBREATHING MASK
NON-REBREATHING SpO2
BVM
JACKSEEN REES
______%
TIDAK

JENIS KASUS TRAUMA RIWAYAT SINGKAT (SAKIT/TRAUMA PASIEN)

INTERNA ORTHOPEDI THT KEPALA
ANAK PARU PSIKIATRI LEHER
VII
BEDAH NEUROLOGI KULIT / KELAMIN THORAX
OBGYN MATA _____________ ABDOMEN
CARDIOLOGI UROLOGI EXTREMITAS
SKORING GCS RESPON PASIEN
MEMBUKA MATA VERBAL MOTORIK ALERT
4 SPONTAN 5 TERARAH 6 IKUTI PERINTAH VERBAL RESPONSE
3 PANGGILAN 4 BINGUNG 5 LOKALISIR NYERI PAIN RESPONSE
VIII 2 NYERI 3 KACAU 4 MENARIK UNRESPONSIVE
1 TIDAK RESPON 2 GUMAM 3 FLEXY ABNORMAL ALASAN MED-EVAC
1 TDK RESPON 2 EXTENSI ABNORMAL ASURANSI
1 TIDAK RESPON BIAYA TIDAK ADA
TOTAL SKOR GCS: GEOGRAFIS
KRU AMBULANCE YANG BERTUGAS FASILITAS TERBATAS
NAMA: dr./Ns./Pr/M.w PARAF: KONDISI PASIEN
IX
NAMA: dr./Ns./Pr/M.w PARAF:

X TIMBANG TERIMA PX (HANDLING OVER)

PX TELAH DITIMBANG TERIMAKAN KEPADA TTD.
NAMA: dr./Ns./Pr: _____________________ TGL. JAM: __________ KETERANGAN:
 RUMAH SAKIT : _____________________ (___________________)
PENOLAKAN TINDAKAN TTD.
MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN : __________________________ Ambulans Triage
XI

Lembar : 1 untuk rumah sakit yang dituju Lembar 2 untuk rumah sakit yang merujuk