SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama :
Usia :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk sementara berada di IGD RSUD R KoesmaTuban
terlebih dahulu, hingga mendapat kamar di ruang perawatan, terhadap:

Nama :
Usia :
Alamat :

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya apabila ada sesuatu hal yang tidak terduga terhadap kondisi pasien.

Yang Menyatakan,

( )
Keluarga Pasien