IDENTIFIKASI PASIEN

NAMA :
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :

TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….

DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO/AKTUAL *) TIDAK EFEKTIFNYA POLA NAFAS B/D

ETIOLOGI *) Obstruksi trakeal, perdarahan aktif, menurunnya ekspansi paru, infeksi paru, depresi pusat
pernafasan, kelemahan otot pernafasan.

DIAGNOSA MEDIS : …….………………………………………………………..………………………………………………

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..

qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
qqq Perubahan irama dan frekuensi .……x/mnt qqq Menurunnya kapasitas vital
qqq Perubahan pola nafas (dispnea) qqq Cemas
qqq Penggunaan otot tambahan pernafasan qqq Pemasangan ventilator……………
qqq Suara nafas abnormal ……………. qqq Sianosis
qqq Batuk disertai dahak qqq Hasil AGD
TARGET : Setelah dilakjkan tindakan keperawatan .............jam pasien dapat *) Klien dapat mendemonstrasinkan pola pernafasan yang efektif,
Klien dapat menunjukan pola nafas yang efektif, klien merasa lebih nyaman dalam bernafas

TGL TGL TGL

JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KETERAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
GAN

A Mandiri :
q Mengkaji pola dan frekuensi pernafasan

q Memonitor bunyi paru

q Memonitor Tanda-tanda vital

q Mengatur posisi posisi klien semifowler atau

duduk

q Memastikan patensi jalan nafas

q Mengobservasi adanya cuping hidung, sianosis

q Mencegah kondisi yang dapat meningkatkan

konsumsi oksigen tubuh (aktivitas yang
berlebihan, lingkungan yang panas, demam,
kejang)

q
b Kolaborasi :
memberikan obat sesuai program
q Oksigen………………lt/mnt

q Inhalasi…………………………….……

q Memonitor hasil radiologi…………………

q Memonitor hasil AGD……………………..

q Memonitor hasi laboratorium………………

q ……………………………………………
……………………………………………
……
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (PPJA)
 TGL TGL TGL
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KETERAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
GAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (DPJP)
………………

……………..
……………..
……………..
……………..
……………..

……………..
 IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :

TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESIKO/AKTUAL *) TRAUMA

ETIOLOGI *) Kejang berulang,.

*) lingkari bila etiologi ditemukan di pasien

DIAGNOSA MEDIS : …………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………..………………………………………………………………..

berikan tanda (√) bila ada
keluhan tertent, berikan tanda
(-) bila tidak ada keluhan
tertentu pada kotak
DATA OBJEKTIF
qqq     Kejang ….....X….............dtk
qqq     Jatuh
qqq      Paralisis
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq     GCS : E......M……V…...
qqq     Frakrur di...................................................
qqq      …...............................................

TARGET : *) Menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas, tanda-tanda vital normal, nilai AGD normal, ekspresi wajah
tenang
Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KETERAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
GAN

A Mandiri :
Pre-Convulsive

q Monitor status neurology dan TTV

q Monitor adanya kejang

q
Berikan keamanan pada klien dengan
memberi bantalan pada penghalang
tempat tidur, penghalang tempat tidur
tetap terpasang

q Pertahankan tirah baring selama fase

akut
q Pindahkan / gerakan dengan bantuan
yang sesuai membaiknya keadaan.

Convulsive

q Hindari benda-benda yang dapat

membahayakan klien, jaga keamanan
klien

q Miringkan kepala klien ke salah satu

sisi untuk mencegah aspirasi

q Jaga privasi klien

 Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KETERAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
GAN

q Catat frekuensi, lama, waktu terjadi

kejang, tingkat kesadaran, bagian
tubuh yang mengalami kejang.

Post Convulsif
q Monitor keadaan umum dan TTV
setelah kejang
q
Pertahankan kepatenan jalan nafas

q Monitor nadi klien terhadap kejang

terutama inspeksi oral cavity

q Berikan emosional support

q Informasikan adanya kejang dan

orientasikan klien bila perlu.

b Kolaborasi :
q Berikan terapi sedatif sesuai
program :
q ….................................................

q ….................................................

q
q
PERAWAT PENANGGUNG
JAWAB PASIEN (PPJA)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (DPJP)
 02.RI.02.024.D28
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :

TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESIKO/ AKTUAL*) HIPOTERMI

ETIOLOGI *) Berat badan ekstrem, kerusakan hipotalamus, kurangnya lapisan lemak subkutan, suhu lingkungna
*) lingkari bila etiologi ditemukan di pasien rendah, penurunan laju metabolisme, prematuritas, Bayi baru lahir, Berat badan lahir rendah, kurang
terpapar informasi tentang pencegahan hipotermi, malnutrisi, Dehidrasi

DIAGNOSA MEDIS : …………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………..………………………………………………………………..

berikan tanda (√) bila ada qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
keluhan tertent, berikan tanda
(-) bila tidak ada keluhan
tertentu pada kotak
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
qqq     Suhu < 36,5 C qqq     Letargi qqq     Hipotensi
qqq     Menggigil qqq     Syanosis perifer qqq     Aritmia
qqq      Akral dingin qqq  Takipnea, qqq     ……………………..
TARGET : *) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ……………….jam pasien dapat *) suhu pasien dalam batas normal
Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL KETERAN
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN GAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM

A Mandiri :
q Monitor suhu tubuh

q Sediakan lingkungan yang hangat ( atur

suhu ruangan, incubator)

q Lakukan penghangatan pasif ( selimut

pelastik, menutup kepala, pakaian tebal)

q Lakukan penghangatan aktif eksternal

(kompres hangat, selimut hangat,
perawatan metode kangguru)

q Anjurkan makan/minum hangat

q Ganti pakaian dan /atau linen yang basah

q …………………………………
b Kolaborasi :
q …………………………………
q …………………………………
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (PPJA)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (DPJP)
 02.RI.02.024.D27
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :
TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESIKO/ AKTUAL*) HIPERTERMI

ETIOLOGI *) Dehidrasi, Terpapar lingkungan panas, Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu

*) lingkari bila etiologi ditemukan di pasien
lingkungan, Peningkatan laju metabolisme, Respon trauma, Aktivitas berlebihan,
Penggunaan inkubator
DIAGNOSA MEDIS : …………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………..………………………………………………………………..

berikan tanda (√) bila ada
keluhan tertent, berikan tanda
(-) bila tidak ada keluhan
tertentu pada kotak
DATA OBJEKTIF
qqq     Demam >37,5
qqq     Menggigil
qqq      Hasil laboratorium lekosit meningkat
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq     Kulit merah qqq     Kulit merah
qqq     Takikardi qqq     Kulit terasa hangat
qqq      Takipnea qqq      ……………………………………………..

TARGET : *) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ……………….jam pasien dapat *) suhu pasien dalam batas normal

Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL

JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KETERAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
GAN

A Mandiri :
q Monitor temperature dengan cepat

q Lakukan ‘tapid sponge’ (seka) dengan

air biasa

q Hindari kompres alcohol dan es

q Ajarkan pada ibu cara mengukur suhu

tubuh
q Anjurkan untuk banyak minum
q Ciptakan suhu ruangan yang nyaman

q Anjurkan pasien untu menggunakan

baju tipis
q ……………………………..

b Kolaborasi :
q Pemberian terapi antipiretik dan
antibiotik sesuai program

q……………………………………..

q……………………………………

q Memberikan cairan intra vena

sesuai program………………….
q ………………………………
q …………………………………

PERAWAT PENANGGUNG
JAWAB PASIEN (PPJA)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (DPJP)
 02.RI.02.024.D27
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :
TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESIKO/ AKTUAL*) SINDROM PASCA TRAUMA

ETIOLOGI *) Bencana, peperangan, riwayat korban perilaku kekerasan, kecelakaan, saksi

*) lingkari bila etiologi ditemukan di pasien
pembunuhan

DIAGNOSA MEDIS : …………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………..………………………………………………………………..

berikan tanda (√) bila ada
keluhan tertent, berikan tanda
(-) bila tidak ada keluhan
tertentu pada kotak
DATA OBJEKTIF
qqq     Memori masa lalu terganggu
qqq     Mimpi buruk berulang
qqq      Ketakutan berulang
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………..………………………………………………………………..
qqq     Sulit berkonsentrasi
qqq     Pola hidup terganggu
qqq     Menghindari aktivitas, tempat atau orang yang
membangkitkan kejadian trauma

TARGET : *) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ……………….jam pasien dapat *) suhu pasien dalam batas normal

Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL

JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KETERAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
GAN

A Observasi
q Identifikasi kehilangan yang dihadapi
q Identifikasi sumber kemarahan dan
kebencian

q Identifikasi adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga

q Monitor tanda-tanda ansietas

q
B Terapeutik

q Tunjukan sikap menerima dan empati

q Dengarkan ungkapan perasaan dan pikiran secara empati

q fasilitasi keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stres

C Edukasi

q Anjurkan melewati proses berduka secara bertahap

q Jelaskan bahwa memafkan adalah sebuah proses

Jelaskan harapan yang realstis pada
q keluarga sesuai tingkat perkembangan
D Kolaborasi :
Rujuk ke dukungan kelompok atau
q tempat perlindungan, jika perlu
q Rujuk anggota keluarga berisiko
pada spesialis yang sesuai
q Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
q …………………………………

PERAWAT PENANGGUNG
JAWAB PASIEN (PPJA)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (DPJP)