2 02.RI.02.024.

D5
IDENTIFIKASI PASIEN

DOKUMENTASI ASUHAN NAMA :

KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :
TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO/AKTUAL *) GANGGUAN INTEGRITAS KULIT B/D
ETIOLOGI *) Tertekannya bagian tubuh dalam waktu lama ; Imobilisasi ; Penurunan kesadaran
*) lingkari bila etiologi ditemukan di pasien
DIAGNOSA MEDIS : …………………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..

berikan tanda (√) bila ada
keluhan tertent, berikan
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
tanda (-) bila tidak ada
keluhan tertentu pada qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
kotak
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
qqqPenurunan kesedaran qqq ……………………..
qqqImobilisasi qqq ……………………..
qqqKelemahan Fisik qqq ……………………..
qqqKulit yang tertekan lama terdapat kemerahan, panas, dan lecet

TARGET :Setelah dilakukan tindakan keperawatan ……………………jam kulit pasien *) Kulit pasien utuh , Dekubitus tidak terjadi, Kulit
pasien bersih, pasien dapat melakukan kebersihan diri sendiri
Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL
KETERAN
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN GAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM

A Mandiri :
q Mengkaji faktor risiko atau penyebab
yang dapat menimbulkan gangguan
integritas kulit (kelemahan fisik,
kelumpuhan, dan keadaan koma)
q Mengkaji keadaan kulit yang tertekan
(kemerahan, panas, dan lecet)

q Melakukan observasi dan mencatat

kondisi luka *)bersih, ada pus, dan
granulasi

q Melakukan pemeriksaan tanda vital

setiap…… jam / shift

q Melakukan perawatan luka sesuai keadaan

luka dengan teknik steril

q Jaga kebersihan kulit dan tubuh pasien

q Mobilisasi setiap …….jam atau sesuai

dengan kondisi pasien

q Melakjukan masase dan fibrasi pada

bagian tubuh yang tertekan

q Jaga kebersihan tempat tidur, pastikan

rapih dan kering

q Memasang kasur anti dekubitus jika

memungkinkan

q Mengkaji status nutrisi

q Menganjurkan untuk meningkatkan

asupan nutrisi yang adekuat (khususnya
protein)

q Mendokumentasikan kondisi luka, ukuran,

tempat, penampilan luka, dan tidakan
yang sudah dilakukan

b Kolaborasi :
q Memonitor hasil laboratorium (eritrosit,
leukosit, dan hemoglobin)

q Pemberian terapi antibiotik

q……………….……………………………
q……………….……………………………
q ……………………………………………………………
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (PPJA)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (DPJP)
 02.RI.02.024.D6
IDENTIFIKASI PASIEN

DOKUMENTASI ASUHAN NAMA :

KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :
TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO/AKTUAL *) KURANGNYA PERAWATAN DIRI/KEBERSIHAN DIRI *) (MAKAN,
MANDI, BERPAKAIAN, ELIMINASI) B/D
ETIOLOGI *) Kelemahan fisik ; Imobilisasi ; Penurunan kesadaran ; kehilangan fungsi sensorik dan penglihatan
*) lingkari bila etiologi ditemukan di pasien
DIAGNOSA MEDIS : …………………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..

berikan tanda (√) bila ada
keluhan tertent, berikan
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
tanda (-) bila tidak ada
keluhan tertentu pada qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
kotak
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
qqq Rambut kotor qqq Pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
qqq Mulut kotor dan bau qqq Kelemahan fisik, penurunan kesadaran, keterbatasan pergerakan
qqqKulit kotor dan bau qqq Kehilangan fungsi sensorik dan penglihatan
qqqPasien tidak mampu makan, berpakaian, dan eliminasi q …………………………………..
TARGET : Setelah dilakukan tindakan keperawatan……………………jam pasien dapat melakukan *) Kebersihan tubuh pasien
terjamin ; pasien merasa nyaman ; Keadaan rambut dan kulit bersih ; pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri.
Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KETERAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
GAN

A Mandiri :
q Mengkaji kemampuan pasien dalam
melakukan perawatan diri

q Mengkaji pola kebersihan diri pasien :

waktu, frekuensi/hr, penggunaan sabun
dan sampho

q Melakukan observasi keadaan *) kulit,

rambut, mulut, mata, hidung, dan kuku
pasien .

q melibatkan keluarga pasien dalam

melakukan kebersihan diri

q Melakukan perawatan *) rambut, kulit,

mulut, dan kuku sesuai kebutuhan

q Membantu pasien dalam memenuhi

kebutuhan sehari-hari, seperti *) makan,
kebersihan diri, berpakaian, dan eliminasi.

q
b Kolaborasi :

q Memonitor hasil laboratorium (eritrosit,

leukosit, dan hemoglobin)

q Pemberian terapi antibiotik

q……………….…………………
q……………….…………………
q ………………………………………………………………
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (PPJA)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (DPJP)
 02.RI.02.024.D7
IDENTIFIKASI PASIEN

DOKUMENTASI ASUHAN NAMA :

KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :
TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESIKO/AKTUAL *) GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA B/D

ETIOLOGI *) Trauma oral ; infeksi oral ; stomatitis ; pembatasan intake cairan ; pemberian khemoterapi dan
radiasi pada kepala dan leher
DIAGNOSA MEDIS : …………………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF qqq : …………………………………………..………………………………………………………………..

qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
qqq …………………………………………..………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
qqq Iritasi atau luka pada mukosa mulut qqq ……………………………………………………………
qqq Peradangan atau infeksi qqq ……………………………………………………………
qqqKesesulitan pada makan dan menelan qqq………………...……...……………………
qqqKeadaan mulut kotor qqq………………………………………….…
TARGET :Setelah dilakukan tindakan keperawatan…………….jam pasien *) Keadaan kulit kembali utuh, luka tidak ada ; perluasan luka tidak
terjadi ; infeksi tidak terjadi.
Hari ke TGL Hari ke TGL Hari ke TGL KETERAN
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM GAN

A Mandiri :
q Mengkaji kembali pola kebersihan mulut

Mengkaji keadaan mulut pasien, adakah

q stomatitis, bau mulut, dan mulut kotor
Membantu pasien dalam melakukan
q perawatan mulut

Membersihkan mulut dengan

menggunakan larutan garam/ NaCL atau
q baking soda, kemudian bilas dengan air
bersih

Melakukan perawatan mulut sebelum dan

q sesudah makan sesuai dengan pola makan
pasien

Gosok gigi dengan menggunakan sikat

q yang lembut

Perawatan mulut 2x/hr (untuk pasien tidak

q sadar)

Memberikan Penkes tentang pentingnya

q menjaga kebersihan mulut

q …………………………………
b Kolaborasi :

q memberikan obat sesuai program

q……………….………………….
q……………….…………………
q
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB
PASIEN (PPJA)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
(DPJP)