IDENTIFIKASI PASIEN

NAMA :
DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :

NO REKAM MEDIK :

TANGGAL :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : MULAI TANGGAL ..…… SELESAI TANGGAL .…….
DIAGNOSA
:
KEPERAWATAN
ETIOLOGI

DIAGNOSA MEDIS : …….………………………………………………………..………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF Pagi : …………………………………………..………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………………………………………..
Sore : …………………………………………..………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………………………………………..
Malam : …………………………………………..………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
qqq qqq q Kesadaran (POSS)
qqq qqq 4 Somnolen, respon minimal/ tidak ada terhadap
qqq qqq rangsangan fisik
qqq qqq 3 Sering mengantuk/mudah dibangunkan , mudah
qqq qqq tidur saat bicara
qqq qqq 2 Agak ngantuk, mudah dibangunkan
qqq qqq 1 Bangun dan sadar
qqq qqq 0 Tidur mudah dibangunkan

TARGET : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama jam *) ..,…...................berkurang/ hilang , dengan KH
WAKTU IMPLEMENTASI/ PARAF PELAKSANA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON RESPON RESPON
PAGI SORE MALAM
PASIEN PASIEN PASIEN

A OBSERVASI
q

q
q

b TERAPEUTIK
q

q
q

q
C EDUKASI
q
q

q
 WAKTU IMPLEMENTASI/ PARAF PELAKSANA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON RESPON RESPON
PAGI SORE MALAM
PASIEN PASIEN PASIEN

D KOLABORASI
q Pemberian terapi …………………….

PPJA Verifikasi DPJP

( ) ( )

EVALUASI