PRAKTEK MANAJEMEN PROFESI NERS

STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

Nama:
(L/P)*

PRAKTEK MANAJEMEN PROFESI NERS

Tanggal Lahir:

STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO

No.RM:

NIK:

LEMBAR PERENCANAAN PULANG

(DISCHARGE PLANNING)

Tanggal Masuk: Tanggal Keluar:

Diagnosa Masuk: Diagnosa Akhir:

Ruang Rawat:

I.KRITERIA PASIEN MEMBUTUHKAN YA TIDAK

PERENCANAAN PULANG KRITIS

1. Usia Lanjut (60 tahun keatas)

2. Gangguan Anggota Gerak

3. Membutuh kanpelayanan medis dan perawatan

berkelanjutan
4. Tergantung orang lain dalam aktivitas harian

Instruksional: Jika ada salah satu atau lebih jawaban atau tanda (v) pada kolom yang diatas
dianggap pemulangan kritis, selanjutnya mengisi kolom II, III, IV,V, VI dan VII.

Jika tidak ada jawaban Ya pada kolom I dianggap bukan criteria pemulangan kritis,
selanjutnya langsung mengisi kolom III, IV, V, VI dan VII.

II. PERAWATAN DAN AKTIVITAS DI RUMAH

Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK) Perawatan tali pusat

Latihan fisik lanjutan Cara memandikan bayi

Bantuan medis / perawatan di rumah (home care) Imunisasi

Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik Perawatan Metode Kanguru

Perawatan luka Perawatan Mulut/ Oral Hyegiene

III. Aturan Diet:…………………………………………………………………….....

IV. Tindakan dan pengobatan yang diberikan (termasuk obat yang masih diminum)

-………………………………………………………………………………

-………………………………………………………………………………

-………………………………………………………………………………

-………………………………………………………………………………

V. Rencana hari perawatan:

……………………………………………………………………..

VI. EDUKASI KESEHATAN:

Alternatif tempat control RS Terdekat Puskesmas

Pemeriksaan laboratorium / radiologi lanjutan Lainnya

 Pencegahan terhadap kekambuhan

VII. RINCIAN PEMULANGAN

Yang dibawa pulang ( Hasil Lab, Foto, EKG)

Dipulangkan dari RSUD

Meneruskan dengan obat jalan Dirujuk APS …………

Jadwal Kontrol Klinik

Nama Dokter Klinik Tanggal Keterangan

Sidoarjo,……………………………..

Pasien/ Keluarga DPJP

(……………….) (…………………….)

Perawat Case Manager

(………………) (……………………..)