LOG BOOK

MAHASISW
A
KEPERAWATAN
ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN 2020
 PRESENSI PRAKTIK KEPERAWATAN INDIVIDU
NAMA MAHASISWA :................................................
NIM :...............................................
Tanggal Tempat Jam Datang Jam Pulang Paraf Paraf
Praktik Mahasiswa Pembimbing

Bandar Lampung, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
 CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

UNIT PERAWATAN ANAK

1. Asuhan keperawatan anak sehat observasi penggunaan format SDIDTK

NO Inisial klien Diagnosa O/M* Tanggal Tempat praktik Nama & paraf
Medis pembimbing

2. Observasi penggunaan format MTBS dan MTBM

NO Inisial klien Diagnosa O/M* Tanggal Tempat praktik Nama & paraf
Medis pembimbing

UNIT RUANG RAWAT ANAK

 1. Daftar Kompetensi Skill

Nama Mahasiswa :
NPM :
Ruang Praktik :
Nama Pembimbing Akademik :
Nama Pembimbing Lahan :

NO Kompetensi Target Tanda tangan pembimbing

1. Perawatan stoma 3
2. Rawat luka 3
3. Pemasangan Infus 3
4. Terapi cairan 3
5. Tranfusi darah 3
6. Injeksi IM 5
7. Injeksi IV 5
8. Injeksi IC 5
9 Injeksi SC 5
10 Pengambilan darah vena 5
11 Skin tes / mantoux tes 2
12 Tepid water sponge 1
13 Oksigenasi 2
14 Suction 2
15 Nebulizer 2
16 Batuk efektif dan nafas 2
dalam
17 Pemasangan NGT 2
18 Pemasangan OGT 2
19 Pemberian nutrisi 5
NGT/OGT
20 Fisioterapi dada 2
21 Memandikan 5
22 Membantu BAB/BAK 5
23 Pendidikan kesehatan 2
24 Terapi bermain 1
25 Intervensi lain
…………………………

1. Asuhan keperawatan anak sakit (minimal 2 klien)

NO Inisial bayi/ anak Usia O/M* Tanggal Tempat praktik Nama & paraf
pembimbing

2. Observasi pemeriksaan pengambilan sampel laboratorium.

NO Inisial bayi/ anak Diagnosa O/M* Tanggal Tempat praktik Nama & paraf
Medis pembimbing

Perencanaan pulang

NO Inisial klien Status O/M* Tanggal Tempat praktik Nama & paraf
 Paritas pembimbing

Konseling keluarga
NO Inisial klien Status O/M* Tanggal Tempat praktik Nama & paraf
paritas pembimbing

*) O = OBSERVASI , M = MANDIRI

KEGIATAN TAMBAHAN

Jika terdapat kegiatan lain di luar yang dituliskan pada buku ini, tulis pada kolom di bawah
ini. Kegiatan tersebut dapat berupa : mengambil sampel darah bayi/ibu, mengikuti ronde
medis, pemberian obat intratecal, dll.
NO JENIS KEGIATAN RUANGAN TANGGAL TEMPAT NAMA & PARAF
PRAKTIK PEMBIMBING

LEMBAR KONSULTASI

No Topik yang dibahas Masukan Pembimbing Keterangan

Klinik Akademik
 Bandar lampung, 20..
Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)

PRESENTASI KASUS

No Tanggal Judul Keterangan Pembimbing TTD

Klinik Akademik
Penyaji/Peserta
 Bandar lampung, 20..
Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
SUPERVISI KLINIK

No Tanggal Judul Askep Kegiatan Yang Pembimbing TTD

Klinik Akademik
Dilakukan
 Bandar Lampung, 20..
Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)

BENTUK LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

1. Bentuk laporan pendahuluan

a. Definisi
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala, klasifikasi
d. Patofisiologi
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penatalaksanaan
g. Masalah keperawatan dan data pendukung
h. Diagnose keperawatan (minimal 3 diagnosa)
i. Tujuan rencana keperawatan dan kriteria hasil.
j. Intervensi dan rasional
k. Daftar Pustaka
2. Bentuk laporan kegiatan (log book)

Jam Rencana Kegiatan Pelaksanaan

2. Bentuk laporan asuhan keperawatan
a. Pengkajian (gunakan format pengkajian)
b. Analisa data

Data objektif/ Masalah Penyebab

subjektif

c. Diagnosa keperawatan (Prioritaskan)

d. Rencana keperawatan

Tanggal/ Diagnosa keperawatan Rencana tindakan Rasional

waktu

e. Implementasi

Tgl/ waktu Diagnose Implementasi Paraf

keperawatan
22/8/2015
08.00 1 1. Memberikan injeksi
amoksilin 1000
gram
08.45 2. Memberikan
oksigen 2 l/m
10.00 3. KIE

f. Evaluasi dan catatan perkembangan

Tgl/ waktu Diagnosa Catatan perkembangan paraf

keperawatan
22/8/2015 1 S:
12.00 O:
A:
P
 FORMAT PENILAIAN

EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :
NPM :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NxB

1. Laporan Pendahuluan 20
a. Definisi kasus
b. Gambaran klinis dan pemeriksaan
penunjang
c. Patofisiologi
d. Diagnose keperawatan (3 diagnosa)
e. Intervensi 3 diagnosa keperawatan.

2. Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan

3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana tindakan

4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Tepat

5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
TOTAL 100

Bandar Lampung,
Penilai
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

TOPIK PRESENTASI :
KELAS/KELOMPOK :
:
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NxB
1 Persiapan 20%
a. Dokumen asuhan keperawatan
b. Media, ruangan

2 Pelaksanaan 70%
a. Tepat waktu
b. Kemampuan mempresentasikan
kasus
c. Kemampuan menjawab
pertanyaan dan menerima saran.
d. Penampilan mahasiswa:
- sikap,
- ketrampilan komunikasi.
- kerjasama
e. Sistematis

3 Penutupan 10%
Kemampuan menyimpulkan

TOTAL

Bandar Lampung,
Penilai
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANG UJIAN :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBO NILAI

T Nilai NxB Jumlah
1 Pengkajian 15%
a. Pengumpulan data
d. Analisa data
e. Diagnosa keperawatan
2 Diagnosa keperawatan 10%
a. Kesesuaian diagnosis dengan data/masalah
b. Kelengkapan diagnosis (actual/risiko)
c. Penulisan diagnosis (PE/ PES)
3 Perencanaan 15%
a. Prioritas diagnose
b. Tujuan
c. Criteria evaluasi
d. Rencana tindakan
e. Rasional tindakan
4 Implementasi 50%
a. Prioritas tindakan
b. Kelengkapan persiapan alat
c. Persiapan pasien
d. Urutan prosedur sesuai standar
e. Menerapkan aseptik dan sterilitas
f. Komunikasi terapeutik
g. Ketrampilan dan kemampuan melaksanakan
tindakan
h. Pendidikan kesehatan
5 Evaluasi 10%
a. Evaluasi tindakan
b. Evaluasi pasien
TOTAL 100

Bandar Lampung,
Penilai
 FORMAT EVALUASI TERAPI BERMAIN

NAMA KELOMPOK :
RUANG UJIAN :
TANGGAL :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

Nilai NxB Jumlah
1 Seleksi Kasus 20%
a. Pada tingkat usia yang sama
b. Sesuai dengan kondisi pasien
c. Tidak bertentangan dengan rencana institusi

2 Rencana 20%
a. Tujuan bermain (teoritis, praktis, ringkas)
b. Aktivitas bermain
- Sesuai dengan tujuan
- Berkesinambungan
- Ringkas
c. Alat dan bahan bermain
Aman dan sesuai usia

3 Implementasi 40%
a. Sesuai dengan rencana
b. Memotivasi anak untuk aktif
c. Kerjasama kelompok

4 Evaluasi 20%
a. Ketercapaian tujuan
b. Kreatifitas kelompok

TOTAL 100

Bandar Lampung,
Penilai
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA KELOMPOK :
RUANG PENYULUHAN :
TANGGAL :

NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai BxN

1 Persiapan 30%
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan media

2 Pelaksanaan 50%
a. Pembukaan (apersepsi)
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara menyampaikan materi:
- Penggunaan bahasa mudah dimengerti
- Ketepatan penggunaan alat peraga
- Sikap asertif
- Mampu memotivasi peserta
- Sistematis

3 Evaluasi 20%
a. Pasien dan keluarga kooperatif
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Pasien dan keluarga mengajukan pertanyaan
d. Memiliki motivasi untuk melaksanakan

Total

Bandar Lampung,
Penilai
 FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANG PRAKTIK :

No. Aspek yang dinilai Bobot Nilai BxN

1 Disiplin 30%
- Datang dan pulang tepat waktu
- Menggunakan seragam dan atribut lengkap sesuai
peraturan
- Kerjasama dalam tim

2 Komunikasi 50%
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/ keluarga/ tim
kesehatan dengan penuh percaya diri.
b. Menggunakan komunikasi efektif.

3 Ketrampilan dasar mahasiswa 20%

a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar.
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
d. Menciptakan kamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat dan bahan secara tepat dan
efisien.

4 Perilaku professional
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dan kreatif dalam situasi tertentu

Total

Bandar Lampung,
Penilai
 PENILAIAN PERAN SERTA PRE DAN POST CONFERENCE

Nama mahasiswa :
NPM :
Ruang Praktik :

NO Aspek Yang Dinilai Bobot nilai NxB

1 Persiapan conference 10%
2 Mngidentifikasi masalah atau mengemukakan issue 15%
untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference 15%
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam 20%
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain 10%
6 Mengontrol emosi sendiri 10%
7 Memperlihatkan perhatian dalam proses kelompok dan 20%
kerjasama dalam pencapaian tugas kelompok
Total 100%

Bandar Lampung,
Penilai
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

NAMA :
NPM :

NO Hari / tanggal ijin Ruang Keterangan ijin Tanda tangan

pembimbing klinik

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

NAMA :
NPM :

NO Hari/tanggal Ruang Keterangan ijin Tanda tangan & Tanda tangan

ijin nama perawat Pembimbing
jaga Klinik
 BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

NAMA MAHASISWA :
NPM :

NO LAPORAN KETERANGAN HARI/TGL TANDA TANGAN

PEMBIMBING KOORDINATOR
AKADEMIK
1 Lp & askep

2 Terapi bermain

3 Seminar

4 Absensi & format penilaian

5 Target ketrampilan
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. Identitas
Nama :
Umur :
Nama ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan ibu :
Alamat :
Suku :
Agama :
Pendidikan :

B. Keluhan utama
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------

C. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
2. Natal :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
3. Postnatal :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
D. Riwayat kesehatan masa lampau
1. Penyakit waktu kecil
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
2. Riwayat dirawat di rumah sakit
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
3. Obat-obat yang digunakan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
4. Tindakan (operasi)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------

5. Alergi
 6. Kecelakaan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
7. Imunisasi
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------

E. Riwayat keluarga
Genogram

F. Riwayat social
1. Yang mengasuh

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
2. Hubungan dengan anggota keluarga

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
3. Hubungan dengan teman sebaya

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
4. Pembawaan secara umum

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
5. Lingkungan rumah

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------

G. Kebutuhan dasar
1. Makanan
a. Makanan yang disukai

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------

b. Selera
 -------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------:

c. Alat makan yang dipakai

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------

d. Pola makan/ jam:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------

2. Pola tidur
a. Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
tidur).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
b. Tidur siang:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------

3. Kebersihan diri (mandi) :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------

4. Aktivitas bermain :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------

5. Eliminasi

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
H. Keadaan kesehatan saat ini :

1. Diagnosa Medis : --------------------------------------------------

2. Tindakan Operasi : --------------------------------------------------

3. Status Cairan : --------------------------------------------------

4. Status Nutrisi : --------------------------------------------------

5. Obat-obatan :
 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Aktivitas :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Hasil Laboratorium :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Foto rontgen :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------

9. Hasil pemeriksaan penunjang lain:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------

I. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : ------------------------------------------------------------

2. Tanda vital
a. RR : ------------------------x/menit (regular/ irreguler)
b. HR : ------------------------x/menit (regular/ irreguler)
c. TD : ------------------------mmHg
d. Suhu : ------------------------˚ C

3. TB / BB : ------------------------------------------------------------

4. Lingkar kepala : ------------------------------------------------------------

5. Kepala : ------------------------------------------------------------

6. Mata : ------------------------------------------------------------

7. Leher : ------------------------------------------------------------

8. Telinga : ------------------------------------------------------------

9. Hidung : ------------------------------------------------------------

10. Mulut : ------------------------------------------------------------

11. Dada : ------------------------------------------------------------

12. Paru-paru : ------------------------------------------------------------

 13. Jantung : ------------------------------------------------------------

14. Perut : ------------------------------------------------------------

15. Punggung : ------------------------------------------------------------

16. Genitalia : ------------------------------------------------------------

17. Ekstremitas atas : ------------------------------------------------------------

18. Ekstremitas bawah: -----------------------------------------------------------

J. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan sosialisasi:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
--------------------------------------------------------------------------------------

2. Motorik halus

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Motorik Kasar

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Kemampuan bicara dan bahasa

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lampiran 1

DAFTAR NAMA MAHASISWA, PEMBIMBING AKADEMIK DAN CI RSAY

Kelompok Nama mahasiswa Nama Pembimbing Nama CI RSAY Ruang

Akademik
1 Sismawati Dr. Anita, M.Kep., Sp.MAT Rawat Anak
Zuria Perinatologi
Heru Prasetyo
Raditya Dwi P
Nurlela
Tukiran
Mulyono
6 Yusuf Wahyudi Sulastri, M.Kep., Sp.Jiwa Rawat Anak
Ramelan Perinatologi
Ponco Yulianto
Maruf Sahroni
Dwi Endarwati
Khoiriyah
Yusvia Endang P
Awalulaili

DAFTAR NAMA MAHASISWA, PEMBIMBING AKADEMIK DAN CI RSAM

Kelompok Nama mahasiswa Nama Pembimbing Nama CI RSAM Ruang

Akademik
4 Wahyuni Sari Ns. Sunarsih Ns. Maghdalena, S.Kep Alamanda
Dwi Lestari Ns. Kiston Riyadi, S.Kep Kemuning
Pariyes Susanto
Nurhamid
Dwi Amalia
Anggraini
Eli Hartati
Hendri Gunawan
5 Joni Ardi Dwi Agustanti, Ns. Maghdalena, S.Kep Alamanda
Ahmad Jazuli M.Kep., Sp.KOM Ns. Kiston Riyadi, S.Kep Kemuning
Edy Armansyah
Benediktus Reza
Anggara
Tugiono
Melinda Leona
Harys Sutanto
M. Yunus

DAFTAR NAMA MAHASISWA, PEMBIMBING AKADEMIK DAN CI RS AIRAN

Kelompok Nama mahasiswa Nama Pembimbing Akademik Nama CI RS Ruang

Airan Raya
1, 2,4 Yunani Dr. Anita, M.Kep., Sp.MAT Anak
Anggi Irawan Titi Astuti, M.Kep., Sp.MAT Perinatologi
Made Yulia R.
Reni Tri Subekti
Pebi Pratiwi Ns. Sunarsih, M.M
Madya Desma A
 DAFTAR NAMA MAHASISWA, PEMBIMBING AKADEMIK DAN
CI RS BHAYANGKARA

Kelompok Nama mahasiswa Nama Pembimbing Akademik Nama CI RS Ruang

Bhayangkara
2 Yanika Tuti P Titi Astuti, M.Kep., Sp.MAT Anak
Tri Imelda Perinatologi
Riska Anggun Sari
Budiarto
Andi Rahmat K.

DAFTAR NAMA MAHASISWA, PEMBIMBING AKADEMIK DAN

CI RSUD MENGGALA

Kelompok Nama mahasiswa Nama Pembimbing Akademik Nama CI RSUD Ruang

Menggala
3 I Putu Arianta Dr. Aprina, SKp., M.Kes Anak
M. Agung Setiawan Perinatologi
Wayan Sudiasih
Dariyati
Lina Susilowati
Suradi
Kelas Reguler 2

DAFTAR NAMA MAHASISWA, PEMBIMBING AKADEMIK DAN

CI RS PRINGSEWU

Kelompok Nama mahasiswa Nama Pembimbing Nama CI RS Pringsewu Ruang

Akademik
1 Addinatul Muqtadiroh Dr. Anita, M.Kep., Rawat Anak
Sp.MAT
Adhaini Widiyawati Perinatologi

Agitha Nanda Nurmala

Alri Lestari

Aprilia Cahyaningrum

Ayu Pratika Wati

Dandy Putra Surya

2 Dandy Putra Surya Ns. Titi Astuti, Rawat Anak

M.Kep., Sp.MAT
Dewi Kurniawati Perinatologi

Femy Lia Utami

Gusmilasari

Helen Yossrantika

I Is Komang Reni

3 Ihsanat Refi Suharti Dr. Aprina, SKp., Rawat Anak

M.Kes
Ikhsan Aji Dwi Wibowo Perinatologi

Indana Zulfa

Indira Ariani

Istiati Cici Antika

Lidia Elvana Dewi

Indana Zulfa
 DAFTAR NAMA MAHASISWA, PEMBIMBING AKADEMIK DAN
CI RS BOB BAZAR

Kelompok Nama mahasiswa Nama Pembimbing Nama CI RS Bob Bazar Ruang

Akademik
4 Linda Safitri Ns. Sunarsih, MM Rawat Anak

Listiya Maya Sari Perinatologi

Mardalena

Marhamah

Mega Meilisa Manara

Muhamad Gigih Bangsawan

Nadhya Ayuningtyas

5 Nadila Okti Fariza Dwi Agustanti, Rawat Anak

SKp., M.Kep.,
Nesia Dwi Agustina Sp.KOM Perinatologi

Nofa Safitri

Novi Rahmawati

Putri Finka Novia

Risa Hairun Nisyah

Riska Verdian Anggraeni

6 Rori Wilanda Ns. Sulastri, M.Kep., Rawat Anak

Sp.Jiwa
Seelvia Perinatologi

Sinthia Ramadhanti

Siti Saodah

Suci Maudy Aulia

Wahyu Pratama

Yosmalia Merty Hartini

Junaidi (Keas Reguler 1) Dr. Aprina, SKp.,

M.Kes
Iksan (Kelas Reguler 1)