Format Kesehatan Reproduksi

PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

TAHUN AJARAN 2020/2021

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 Judul ASKEB

ASUHAN KEBIDANAN KB dan PELAYANAN KONTRASEPSI PADA

NY...P...A...USIA.....AKSEPTOR/CALON AKSEPTOR METODE
KONTRASEPSI...........DI PMB/PUSKESMAS.........

Di Susun Oleh:

Nama Mahasiswa
Nim Mahasiswa

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
JL. LETKOL ISTIQLAH NO 109 BANYUWANGI TELP (0333) 225 275

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN KB dan PELAYANAN KONTRASEPSI PADA

NY...P...A...USIA.....AKSEPTOR/CALON AKSEPTOR METODE
KONTRASEPSI...........DI PMB/PUSKESMAS.........

Telah di sahkan pada tanggal,...............................................

Mahasiswa

( )
NIM.

Mengetahui
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )
NIP. NIK.

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

Pertemuan
Tempat
pengkajian
Tanggal
pengkajian
Waktu
pengkajian
Pengkaji

A. DATA SUBYEKTIF

1. Biodata

Nama Ibu Nama Suami

Umur Umur
Agama Agama
Pendidikan Pendidikan
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat Alamat

Gol. Darah Gol. Darah

Pendonor
2. Alasan kunjungan/ keluhan utama

3. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini

4. Riwayat menstruasi

HPHT

TP

Siklus

Masalah yang
pernah
Dialami
5. Riwayat Perkawinan

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 Perkawinan ke-

Usia saat kawin

Lama perkawinan

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis
No. UK Penolong Nifas JK/ Kondisi anak sekarang
partus partus partus
BB

7. Riwayat penyakit/ operasi yang lalu

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

9. Riwayat penyakit keluarga

10. Riwayat KB

11. Pemenuhan kebutuhan pola kebiasaan sehari -hari

Umum

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 Data Psikososial

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum Baik
T ............ mmHg
D
N ............ x/menit
TTV

P ............ x/menit
S ....... °C
BB Terakhir ...... kg
TB ....... cm
Lila ....... cm
IMT

2. Pemeriksaan fisik
Muka

Mata

Leher

Payudara

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 Abdomen

Ekstremitas

Reflex patella

Anogenetalia

3. Pemeriksaan penunjang

C. ASSESSMENT

D. PLAN

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 ………..…….., ……..

Perencana Asuhan

………………………

Lembar Implementasi Pertemuan Pertama

No. Waktu Tindakan TTD &

(Tanggal/ Jam) Nama Mahasiswa

1. Kegiatan yang sudah dilakukan adalah :

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
2. Evaluasi proses 1.

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( ) ( )

CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

Untuk Pertemuan Ke- 2 ,Tanggal : , Pukul :

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 S
D
A
T
A

……………………., ……………
Perencana Asuhan

…………………………………
NB : informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
 LEMBAR IMPLEMENTASI

No. Waktu Tindakan TTD &

(Tanggal/ Jam) Nama Mahasiswa

1. 10.10 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah :

2. Evaluasi proses

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( ) ( )

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI